¿Pública o privada? (I)

En este post y en el próximo me propongo dar mi opinión sobre este debate que está en plena efervescencia a partir de ciertas decisiones de la administración madrileña, en el sentido de privatizar algunos hospitales de la red pública. Y antes de meterme en el tema me gustaria avanzar mi posición. No creo que la privatización de los hospitales publicos sea una buena solución.

Y mis argumentos.

La sanidad pública en nuestro país se ha caracterizado desde los años 70 por una huida hacia delante en el sentido de situarse mas allá de la sostenibilidad. Es obvio que la sanidad y los servicios sanitarios no pueden seguir creciendo indefinidamente y también es cierto que los «bienes sanitarios» son de alguna forma algo de lo que no podemos prescindir. Lo cierto es que nuestra sanidad, me refiero a la española es una sanidad buena en su conjunto, que tiene una alta consideración entre los usuarios, pero la verdad de la cuestión es que nos sale muy cara y de alguna manera resulta ruinosa ya en la actualidad.

Las administraciones públicas nunca han tenido una estrategia a medio-largo plazo para afrontar este problema y se han ido tomando decisiones que en el corto plazo ya se han definido: los políticos han optado por privatizar.

¿Qué es privatizar?

Privatizar significa varias cosas según quien las interprete pero no significa renunciar a la titularidad del servicio, sino algo asi como alquilar el servicio a otras agencias. Privatizar no es vender, lo digo para adelantarme a algunas opiniones que puedan surgir para sacarle jugo a este verbo. Privatizar en cualquier caso es alquilar.

Ahora bien, ¿por qué la administración alquila un servicio vital para el Estado, que funciona razonablemente?

Obviamente porque le resulta más barato que mantenerlo con sus propios medios.

No hay que olvidar ahora que las empresas privadas que optan a estos alquileres son empresas y no ONGs, es decir se trata de sociedades que pretenden ganar dinero de su actividad,  dicho de otra forma: hay margen de beneficio. De lo contrario no habría empresas interesadas en tal cosa. El Estado lo que hace es pactar con esas empresas un pago por paciente (habitante) y año, es un pago capitativo y que obliga a estas empresas a dar el servicio que otrora diera la administración sobre un precio cerrado y revisable cada x años.

Y así se ahorra dinero.

¿Cómo hacen las empresas privadas para obtener beneficios de un negocio insostenible por otros medios?¿Y por qué la administración se ahorra dinero con un alquiler?

¿Cual es el truco?

Depende del servicio prestado, por ejemplo las resonancias magnéticas en la Comunidad valenciana están privatizadas a una empresa llamada ERESA, que funciona bien y no da (que yo sepa) ningún problema perceptible por el usuario. La CV paga tanto por resonancias y ellos se las componen para contratar el personal ,instalar las máquinas y ofrecer un servicio -llave en mano- que en realidad depende de lo público para abastacerse de clientes. Es un acuerdo razonable. Algo parecido sucede con las cafeterias de los Hospitales, el catering o la lavanderia. Están de hecho privatizados desde hace mucho tiempo y el mundo no se ha derrumbado.

Hay servicios que efectivamente no rechinan cuando se privatizan e incluso funcionan mejor.

De manera que no hay que demonizar lo privado ni santificar el servicio sanitario público, al menos por estas razones:

Desventajas de lo público.-

El principal problema que tiene la administración es el vínculo laboral que mantiene con sus trabajadores sanitarios. «Un trabajo para toda la vida», tipo funcionarial es un pésimo encuadre para los sanitarios (médicos o enfermeros) aunque puede ser aun útil para la policia, los jueces o los abogados del Estado. Un empleo de por vida asegura estabilidad pero también una desafección y un burn out del personal, una mala relación con la empresa que te paga a la que no se llega nunca a considerar en términos de lealtad y desde luego tampoco de compromiso con los planes de futuro que cada servicio pueda establecer. La mentalidad corriente del funcionario, es una mentalidad de derechos pero también de no competitividad y esto es una ventaja comparándola con la sanidad privada. Tal y como ya comenté en un post anterior: la excelencia se lleva mal con la meritocracia

Y esta cuestión afecta a la eficiencia del sistema: los recursos disponibles nunca son suficientes, pues en la mentalidad del funcionario no entra la letra de la «eficiencia» sino la letra de sus propias ventajas». Los derechos se acumulan sin pausa: vacaciones, bajas laborales, permisos de lactancia para papás, absentismo, moscosos y etc. Todo lo cual tiene consecuencias sobre el servicio prestado, baste con nombrar la eficiencia de los quirófanos, siempre vacíos en verano y la absurdidad de las derivaciones a la sanidad privada para intervenciones de «la lista de espera», con la contradicción añadida (aqui podemos observar el escaso compromiso y la deslealtad con quien te paga) de que los mismos que generan la lista de espera son los que después la llevan a cabo «privadamente»

Las listas de espera, las guardias y las peonadas son la forma singular en que los sanitarios españoles completan un sueldo siempre precario: el que procede de la administración, siempre congelado o recortado como en la actualidad. Dicho de otro modo, el sistema ha generado pequeñas y toleradas corruptelas y contradicciones que se han reorganizado a sí mismas dando lugar a una enorme bolsa de ineficiencia y de malgasto.

Desventajas de la privada.-

Ya hemos visto que la cultura empresarial privada es útil para gestionar algunos servicios, pero se muestra inoperante y holgazana para emprender otros.

En realidad los gerentes de los hospitales trabajan con criterios cuantitativos a la hora de medir la eficiencia de los servicios, por ejemplo el numero de ingresos/año, la ocupación de camas, el índice de rotación de las mismas o el numero de días en que un paciente está ingresado. Dado que cada patología tiene un peso especifico (GRD) los gerentes pueden medir la eficiencia de su sistema aplicando pequeñas reglas aritméticas a los procesos. Por ejemplo una prótesis de cadera tiene un peso especifico distinto a una operación de cataratas. Dicho de otra manera: es más barato operar a alguien de cataratas que ponerle una prótesis nueva y todo eso sin contar con las complicaciones, infecciones nosocomiales o cualesquiera otra.

Naturalmente si yo fuera empresario de uno de estos lobbyes sanitarios preferiría operar cataratas que prótesis de cadera o intervenciones cardiacas a cielo abierto pero la administración les adjudica -como ya he dicho antes- un paquete completo y no patologías o especialidades concretas, un error sobre el que volveré más tarde.

Por no hablar de mi especialidad, la psiquiatría, probablemente la especialidad menos golosa para un lobby de estas caracteristicas. Las enfermedades mentales graves generan una enorme dependencia y consumo de recursos asistenciales intermedios y hospitalarios frecuentes. Una enfermedad de la que el paciente nunca va a ser dado de alta y que no consume tantos recursos farmacéuticos como la oncologia pero si recursos humanos, comunitarios y sociales. La cronicidad es una barracuda insaciable. El mismo argumento sirve para los postraumatizados, los diabéticos o los discapacitados.

¿Cómo gana dinero la sanidad privada con este personal que es de esperar abunde en una población cualquiera?

Pues restringiendo opciones de servicios, no cabe ninguna duda, simplemente aplicando los mismos baremos de GRDs que usan en la sanidad pública, sin caer en la cuenta de que un ingreso breve en un esquizofrénico supone una recaída precoz y una vuelta atrás: los pacientes de «puerta giratoria» serían mayoría si se privatizasen estos servicios. Y entonces ya no ganarían dinero, lo que se traduciría en un bulliling a estas especialidades, es decir una presión constante para cumplir objetivos que paradójicamente y a pesar de los esfuerzos resultarían baldíos.

Todo lo cual lleva a la posibilidad de que los profesionales sean «explotados» en función de los intereses del gerente de turno u obligados a llevar a cabo tareas que entren en conflicto con la deontología profesional. Paradójicamente los sueldos de los sanitarios en la sanidad privada son menores o iguales que en la pública.

Ventajas de lo público.-

Si la percepción de lo público sigue siendo buena entre nuestros conciudadanos es porque existen tramos asistenciales que funcionan muy bien, por ejemplo las urgencias vitales. El plan nacional de trasplantes de nuestro país es de los mejores y más equitativos del mundo, la cirugía cardiovascular un tanto de lo mismo, nunca falta sangre en nuestros dispositivos de reclutamiento de transfusiones y tenemos una de los mejores sistemas de detección de epidemias y cuento entre ellas la salud alimentaria y de las aguas, por nombrar sólo algunas de las cosas que funcionan de forma eficiente.

Las principales ventajas que tiene lo público es la equidad, la gratuidad y la universalidad. Dicho de otra manera es equitativa porque es gratis y al ser gratis no hay diferencias entre los servicios que se dan a unos y a otros. Es decir no hay discriminación por patologías.

Ventajas de lo privado.-

La principal ventaja de la sanidad privada es el vínculo laboral que establece con sus profesionales, ellos en lugar de oposiciones hacen fichajes, como un equipo de fútbol, es decir buscan a los profesionales que más les interesan para abordar cualquier proyecto, tienen las manos libres en este sentido a diferencia de la sanidad publica que siempre está lastrada por la política y los sindicatos y también por la posible incompetencia de sus trabajadores a los que en condiciones formales no puede despedir, basta con que en un servicio haya uno solo para que se produzca un enorme deterioro. De hecho no conozco ningún caso de despido en la sanidad pública o de un expediente administrativo que haya terminado en despido. Digámoslo claramente: quitarse de encima a un funcionario incompetente es imposible si no comete algún tipo de delito.

Las desventajas comunes.-

Ni la sanidad pública ni la privada han resuelto el gran problema de la sanidad española que no es otro sino el de la promoción de sus mejores talentos. A pesar de que hace unos años en la CV se puso en marcha la llamada «carrera profesional» que intentó jerarquizar definitivamente los puestos de trabajo, todo terminó con un «café para todos» que se tradujo en unos euros de más según el tiempo trabajado, es decir una reinterpretación de los «trienios» que ya habían sido congelados varias veces y permutados por días de «moscosos» con el beneplácito de los sindicatos. Al final lo que ha sucedido con la carrera profesional es que ha quedado en nada, sin reconocimiento a la carrera y sin dinero puesto que ha sido recortada a la mitad.

Y no es que en la nómina no existan conceptos ideales para resultar en una buena herramienta de gestión: el «complemento de productividad» se inventó precisamente para eso: para poder premiar con más sueldo a aquellos que cooperaban con los planes de la gerencia. Lo cierto es que hoy todos los médicos cobramos ese complemento de destino de forma homogénea. Otra vez los sindicatos habían ganado la batalla al sentido común. No hacía falta inventar un nuevo concepto retributivo, bastaba con aplicar la ley y organizar las plantillas. No se hizo.

Existen intangibles en la sanidad que no dependen de los parámetros cuantitativos, sino de otros que han perdido vigencia: el prestigio de un médico o de un servicio. La docencia MIR (uno de los mayores aciertos de nuestra sanidad), la investigación clínica que se lleva a cabo en algunos hospitales, o el liderazgo de algunos de nuestros médicos no son valorados lo suficiente ni en la pública donde pasan desapercibidos ni en la privada demasiado orientada hacia la competitividad por los precios. Existen en España médicos de una talla impresionante que siguen haciendo guardias para completar un sueldo misérrimo (uno de los mas bajos de Europa). Contrariamente a esta idea de fidelizar a sus trabajadores, la sanidad española la tiene tomada con ellos -nosotros- la ultima torpeza es la idea de jubilar obligatoriamente a los 65 años a todos los que cumplan esa edad, pasando por alto el hecho de que es precisamente a esa edad cuando un médico puede aportar ese plus de calidad que precisa la sanidad española tanto en gestión como en formación. Un médico a los 65 años está en la plenitud de su experiencia y conocimientos. ¿Podemos prescindir de ellos?

Otra torpeza es el maltrato con que la administración se relaciona con sus médicos, se les informa tarde y mal, no se les consulta para la toma de decisiones y cuando ya se tiene tomada la decisión, se les trasplanta a una empresa privada que más tarde les despide (la administración no puede hacerlo pero la privada si puede). Algo así ha sucedido en Madrid y en Cataluña hay una larga tradición de amortización de servicios. Hoy eres funcionario y mañana estás en un ERE. ¿Es ésta la forma que tiene la sanidad de fidelizar a sus médicos?

Pues parece ser que si, porque también prescindimos de nuestros residentes que han de emigrar al extranjero. Nosotros les formamos, nos gastamos dinero en ello y luego les dejamos ir. ¿No es esto una contradicción?

Pues parece que estos intangibles no cuentan ni para la pública ni para la privada. de modo que es el momento de enunciar alguna alternativa.

Eso haré en el próximo post.