Los enlaces débiles

Un vinculo es una emergencia, algo nuevo que emerge entre dos personas o una persona y un objeto y que no es la suma, ni la agregación de características de ambos. Un vinculo entre dos personas es algo que tiene vida propia y que no obedece a las leyes de la simple interacción, más que eso es un ente que tiene sus propias reglas y su propia dinámica como si estuviera vivo.

Mi primer empleo me lo proporcionó un conocido. Terminada mi carrera de medicina no sabía qué hacer, qué especialidad comenzar, o si por el contrario debía ser médico rural. Estaba en mi pueblo, sesteando mientras esperaba alguna inspiración y fue así, por casualidad que me encontré con Vicente, un conocido de mi familia más que mío que me sugirió que de momento entrara a hacer guardias en una clínica que entonces regentaba alguien que era hermano suyo de leche y que por tanto se trataban de hermanos.

Y así lo hice, ese fue mi primer empleo. A partir de ahí todo comenzó a ir sobre ruedas, una cosa siguió a la otra y mi segundo empleo me lo proporcionó un compañero con el que compartía guardias en aquella clínica, al contarle que me gustaría ser psiquiatra, fue él quien me proporcionó la siguiente idea: acercarme por el Hospital Provincial que tenia una sección de Psiquiatria y pedir empleo. Estaba seguro de que me cogerían enseguida porque necesitaban vocaciones psiquiátricas. Así fue.

De manera que tiene razón Mark Granovetter cuando habla de que los enlaces débiles son los mejores para proporcionarnos trabajo o para progresar en nuestra carrera. Lo cierto es que fue un conocido -lo que hoy llamaríamos un contacto- quien me proporcionó mis primeros empleos y de alguna manera los que determinaron -por casualidad- los inicios de una carrera que en aquel entonces no era capaz de visualizar.

En este enlace podemos ver uno de los trabajos de Granovetter, la fuerza de los vínculos débiles.

Vínculos fuertes y vínculos débiles.-

Para entender bien las diferencias -no siempre fáciles de comprender pues existen interacciones- entre vínculos fuertes y vínculos débiles- tenemos que comenzar por entender las diferencias entre sociedad y comunidad. Sociedad es el conjunto de personas e instituciones que componen una unidad politica. Comunidad es la fracción blanda de esta sociedad, la más próxima en términos de intereses y de ayuda mutua. Podríamos decir que la comunidad es el precursor ancestral de sociedad y que no siempre precisa de vínculos fuertes, basta con que sus recursos estén disponibles.

La columna vertebral de una sociedad es la familia, de vínculos fuertes , después los amigos y también sus instituciones (un Hospital, una escuela, un parlamento).

Es ahí, en la familia donde vamos a encontrar los necesarios nepotismos para progresar socialmente, qué duda cabe, que es en la familia donde se encuentran las herramientas trufadas de interés que nos asegura apoyos incondicionales de por vida. También algunos amigos íntimos llevan a cabo este menester, sobre todo cuando los amigos ocupan el relevo de nuestros mayores en nuestras preferencias. Ser psiquiatra en mi caso fue una sugerencia de un amigo íntimo que a los 14 años me regaló un libro sobre la «Interpretación de los sueños» de S. Freud. Naturalmente no entendí nada pero alguna neurona dentro de mi cabeza se iluminó y guió mi deseo hasta la Facultad de Medicina. Podría decir que el que sembró -a falta de modelos familiares- en mi, la idea de ser médico no fue sino un amigo. Tanto mi familia como mi amigo formaban parte de esos vínculos fuertes que nos vienen con la socialización y donde unos y otros van alternándose en su influencia sobre nuestra personalidad y elecciones posteriores. Lo que uno quiere ser forma parte de la socialización, lo que uno llegará a ser más tarde forma parte de nuestros contactos, es decir de nuestros vínculos comunitarios.

Prestamos muy poca atención a este tipo de vínculos porque estamos imbuidos de la falsa idea de que los favores los hacen siempre los amigos o los familiares y esa es una verdad parcial, pues a poco que pensemos en nuestra vida nos encontraremos con la enorme cantidad de favores sin cash que nos han hecho desconocidos y de los muchos favores sin cash que hemos hecho a otros. Más que eso, los enlaces débiles nos proporcionan recursos pero no se trata de favores ortodoxos, no requieren contraprestación.

Como médico podría escribir un libro entero (si los recordara) de la cantidad de favores que he hecho gratis a personas que apenas conocía pero también he de reconocer que hemos recibido de otros a veces desconocidos, favores que en otro lugar se convirtieron en grandes hallazgos procedentes de otros, como el caso de Vicente. Sucede porque la mayor parte de las veces hacer esta clase de favores no tiene costos adicionales, no es lo mismo favorecer un trayecto a un empleo (como el que me hizo Vicente) que pedir dinero prestado. Eso queda para los vínculos fuertes, la mayor parte de los favores que nos hacemos entre amigos no tienen devolución, son sin costes, sin cash. Y es mejor así, gran parte de las amistades se rompen cuando existe un exagerado sentido de deuda o bien es un toma y daca demasiado exigente. «Hoy por ti mañana por mi», es un buen trato social pero no tiene nada que ver con lo que Granovetter llama vínculos débiles y de su poder. Comunidad no es sociedad. Y los vínculos fuertes son societarios, no generan comunidad, mas que eso se le oponen.

Los vínculos fuertes tienen mucho poder, qué duda cabe, pero lo tienen sobre todo en la formación de la personalidad y en la fijación de gratitudes y lealtades que pronto o tarde nos pasaran factura. Tienen tanto poder que son mimetizados por instituciones u otras organizaciones que tratan de emular lo familiar, la hermandad. La familia socialista, la familia madridista, la madre patria, son ejemplos de como los vínculos fuertes son plagiados por instituciones que buscan organizar socialmente a los humanos en algo mayor que pueda sentirse como parte de uno. Incluso las empresas tratan de fortalecer sus vínculos familiares tratando de emular a las familias en eso que se llama «cultura de empresa». De manera que esas instituciones son también sociedad y tejen en su seno ligandos que tratan de aumentar el perímetro de pertenencia de los individuos. Todos tenemos esa necesidad de pertenencia más allá de la familia, nuestro pueblo y vecindario y por eso existen instituciones que tratan de acaparar esos sentimientos aunque los cierto es que la mayor parte de las instituciones son impersonales o bien no alcanzan el propósito de constituirse en familiares.

Un ejemplo de ese fracaso son los colegios de médicos, una institución que ha ido perdiendo funcionalidad a medida de que el ejercicio publico de la medicina ha ido imponiéndose al privado o liberal. En un momento determinado esa institución era parte administrativa del propio Estado y le eran propias hasta medidas de sanción a los colegiados que cometían algún tipo de infracción. Hoy los colegios han dejado de tener estas funcionalidades que se remiten a los juzgados correspondientes y aunque existen comités de deontología lo cierto es que carecen de potencial sancionador. Hoy ni siquiera es obligatoria la colegiación y la institución ha quedado como interlocutora para algunos tramites políticos y como un lugar -poco frecuentado- para ciertos tramites administrativos o correduría de seguros. Dicho de otro modo, se trata de una institución trasnochada.

Lo importante es comprender que las reglas institucionales que rigen en estos lugares han sido copiadas de la familia, para fortalecer los vínculos fuertes que la gobiernan. Ahora bien, los vínculos fuertes son de doble filo, suelen ser lugares muy jerarquizados y lo muy jerarquizado puede ser un lugar incomodo para muchos y suelen generar rencor y competitividad y por supuesto muchos conflictos. La familia debe ser un lugar de acogida y no un lugar para los conflictos políticos o de reparto del poder, cuando es así deja de ser una familia y desplaza su eje hacia lo institucional. La mayor parte de conflictos familiares se dan por ir más allá de las competencias que la definen: un lugar de acogida y de validación de sus miembros. Es verdad que algunas familias pueden proveer de trabajo a sus miembros o de contactos vinculados por «el toma y daca». pero lo cierto es que la mayor parte de los empleos en los que trabajamos no han sido proporcionados por los familiares, exceptuando el caso de los «gobiernos familiares guiados por apellidos» propios de algunas oligarquías locales que suelen ser extractivos y están muy separados por tanto de la comunidad.

Pero la idea de Granovetter va más allá de la descripción de esos vínculos débiles:

Muchas nociones intuitivas sobre la «fuerza» de un vínculo interpersonal deberían verse satisfechas por la siguiente definición: la fuerza de un vínculo es una (probablemente lineal) combinación del tiempo, la intensidad emocional, intimidad (confianza mutua) y los servicios recíprocos que caracterizan a dicho vínculo.
Cada uno de estos aspectos es independiente del otro, aunque el conjunto esté altamente intracorrelacionado. La discusión sobre las medidas de operación y el peso con respecto a estos cuatro elementos queda pospuesta a futuros estudios empíricos.
Para nuestro propósito presente es suficiente con que la mayoría de nosotros esté de acuerdo , sobre una simple base intuitiva, si un vínculo dado es fuerte, débil o ausente.
Consideramos ahora a dos individuos cualquiera seleccionados arbitrariamente (a los que llamaremos A y B) y a un grupo de gente (S = C, D, E, …) relacionada con uno de ellos o con ambos.
La hipótesis que nos permite relacionar los vínculos duales con grandes estructuras es: cuanto más fuerte sea la unión entre A y B, mayor será el número de individuos del grupo S con los que ambos estarán relacionados mediante lazos fuertes o débiles. Esta dualidad en sus círculos de amistad suele ser mínima cuando no existen vínculos o lazos, máxima cuando son fuertes e intermedia cuando débiles.
Esta relación propuesta resulta, primero, de la tendencia (por definición) de los lazos más fuertes a terminar siendo compromisos a largo plazo. Si las relaciones entre A-B y A-C existen, el tiempo que C dedica a B depende (en parte) del tiempo que A dedica a B y a C, respectivamente. (Si los hechos «A está con B» y «A está con C» fueran independientes, entonces el hecho «C está con B y A» tendría una probabilidad igual al producto de sus probabilidades. Por ejemplo, si A y B están juntos el 60% del tiempo, y A y C un 40%,entonces C, A y B estarían juntos un 24% del tiempo. Esta independencia sería menos probable después que antes de que se conocieran B y C). Si B y C no tienen relación, los lazos comunes hacia A probablemente les hará generar una interacción. Queda implícita aquí la idea de Homans según la cual «cuanto más frecuentemente las personas interactúan las unas con las otras, más acertados serán sus, cada vez más fuertes, sentimientos de amistad»

Pero también de ello se desprende un corolario: cuanto más fuerte es el vinculo más parecidos serán A y B y sobre todo (harán lo mismo) y: que la intensidad de un contacto puede ser superior en personas que apenas interactuan entre si, pero lo hacen a través de un intermediario.

De aquí se desprende un hecho fundamental: las personas hard skills es decir especialistas, por ejemplo un cirujano digestivo va a beneficiarse mucho más de aquellos que son como él (cirujanos) y aprenderá habilidades fundamentalmente de sus iguales y casi nada de otros vínculos indirectos. Sin embargo un soft skills, es decir un generalista, como por ejemplo un psicólogo o un psiquiatra no va a aprender nada de sus iguales (salvo a competir por un determinado estatus) pero puede aprender y prosperar a partir de la ayuda débil que le presten sus contactos indirectos, sobre todo los que están alejados del núcleo de su profesión. Es por eso que recomiendo siempre la multidisciplinariedad en la resolución de problemas complejos que son los que se presentan en nuestra profesión a diferencia de los problemas complicados que tratan los cirujanos y que requieren herramientas bien distintas.

Lo interesante de la propuesta de Granovetter es que sin decirlo está proponiendo el desarrollo de estas soft skills al menos para aprovecharse conscientemente del poder de los vínculos débiles.

Características de los soft skills.-

Los soft skills están bien definidos en el mundo de la empresa y basta poner este sintagma en google para que aparezcan varias paginas destinadas a definirles pero siempre en un contexto positivista, empresarial. Yo tengo otra definición:

Es una persona sociable y de buen carácter y que es apreciado personalmente y profesionalmente por eso. Es decir es una persona con habilidades sociales y pensamiento critico.

Es de pensamiento flexible y está abierto a lo nuevo.

Se mueve bien entre distintas disciplinas y contextos.

No es conflictiva.

Sus amigos no están en su profesión. Sabe bien discriminar y manejar sus enlaces fuertes y los débiles. Los compañeros de trabajo no suelen ser buenos amigos pues comparten gran parte de los incentivos y lo más probable es que existan rivalidades incluso inconscientes.

Si eres así serán otros los que hablen bien de ti a sus contactos -desconocidos para ti- y de ese «boca a boca» saldrá gran parte de tu futuro, el resto depende de ti.

El efecto moiré y el cerebro

Hace unos días me encontraba leyendo un articulo sobre el grafeno y me llamó la atención que ciertos investigadores habían descubierto que sí aproximamos dos placas de grafeno emerge un patrón de moiré.

Me llamó la atención porque yo mismo había usado con anterioridad este concepto de moiré para explicarme ciertos fenómenos mentales a sabiendas de que el citado efecto es muy conocido sobre todo por su uso en los tejidos, en la confección de la ropa, también en el arte gráfico, en matemáticas. física y óptica dando lugar a ilusiones visuales como las que presiden este post.

En realidad el efecto moiré es una ilusión óptica que se genera cuando vestimos camisas de mil rayas como ésta. El lector podrá apreciar que esas rayas tan juntas provocan un fenómeno de sobreelevación o de arrugas en el tejido, por eso hay que andar con cuidado cuando estamos frente a una cámara -sobre todo en TV- de no vestir ciertos diseños como éste, si no queremos que la atención de los espectadores se vaya a la ropa y no a lo que decimos.

El patrón o efecto muaré (en castellano) o moiré (en francés) es una interferencia que se produce cuando se superponen dos superficies con líneas en determinado ángulo. El nombre proviene de un tejido de seda francés llamado moiré porque, al estar formado por patrones de líneas, daba la sensación de que se formaban olas de mar.

Al hablar del campo de la impresión, el muaré es el conflicto que se da entre dos motivos repetitivos. Si la relación de tamaño entre esos motivos varía, el muaré aparece o desaparece de forma poco predecible. En esta web podéis leer algunos conceptos sobre el asunto. Y en esta otra algunos ejemplos más.

Pero lo que a mí me interesó hace tiempo de este concepto es la relación que puede tener en neurociencias, más concretamente en relación con el efecto placebo, un tema más psicológico que abordé en un post que titulé «Ruido y señal».

¿Qué sucede cuando se superponen dos patrones similares y repetitivos sean acústicos, ópticos o informacionales?

Lo que sucede es que se genera un patrón que resulta de la interferencia entre ambos, lo podemos oír en dos patrones acústicos acoplados, ese ruido tan desagradable que se mitiga alejándose de uno de los emisores.

¿Es el efecto placebo un efecto moiré?

En términos cibernéticos ruido es todo aquello que no contiene información alguna, mientras que la señal es aquello que contiene información y por tanto es subsidiario de -sobrepasado un cierto umbral- ser decodificado en términos de información con sentido (significado), procesado y guardado en la memoria.

El problema es que en términos cibernéticos no existe información separada del ruido: vienen en el mismo paquete, es por eso que el cerebro no va a percibir señales limpias desde el exterior sino señales contaminadas que viajan galopando en una base de ruido que no contiene información por sí misma y que nos obliga al esfuerzo de discriminar constantemente lo relevante de lo irrelevante cuando no lo verdadero de lo falso. Y por eso lo importante es la relación, el cociente entre señal y ruido más que los valores absolutos del mismo.

Lo mismo le sucede a nuestro cerebro: posee una actividad intrínseca permanente que es ruido neuronal, es decir el ruido que genera la casi continua actividad de nuestras neuronas incluso cuando no hacemos nada. De manera que tenemos ruido afuera y ruido adentro sobre el que van acabalgadas las señales que contienen información relevante tanto en lo que percibimos de afuera como en lo que predecimos desde dentro.

Naturalmente ese ruido no implica audición puesto que no es una señal acústica que pueda llegar a ser audible por nuestros oídos, ni siquiera es una señal que podamos percibir puesto que no alcanza la suficiente intensidad como para traspasar el umbral de nuestra percepción.

Sin embargo es bueno saber que una señal relevante que comunica algo a alguien es siempre una onda que va montada sobre esos carriles que hemos llamado ruido, de tal modo que el aumento del ruido indefectiblemente dará lugar a una potenciación de la señal. O dicho de otra manera si queremos hacer que una señal traspase el umbral perceptivo una forma de hacerlo es aumentar el ruido del sistema. Otra forma es aumentar la redundancia de la señal, es decir repetirla y otra forma es aumentar directamente la intensidad de la señal.

Eso es lo que hacemos cuando damos a un paciente depresivo un antidepresivo, un analgésico al jaquecoso o damos sesiones de acupuntura a un paciente con dolor neuropático.

Sobre los efectos placebo de los antidepresivos ya hablé en este post pero me gustaría señalar a continuación que: el efecto placebo no solo puede curar las no-enfermedades sino las enfermedades genuinas y que seguramente lo hace a través del procedimiento señalado como incremento del ruido. No porque el ruido en sí mismo provoque cambios sino porque incrementa la señal (en este caso la expectativa de curación) y al aparecer esta nueva señal generada entre la expectativa y el remedio (efecto moiré) el cerebro no tiene más remedio que reorganizarse y esa organización suele tener lugar en el sentido de lo que el individuo espera de ella aunque también puede suceder lo contrario, entonces hablamos de efecto nocebo. Es por eso que los antidepresivos tienen efecto tanto si tocan la serotonina, la noradrenalina o la dopamina, de lo que se trata en cualquier caso es de que el cerebro se desorganice  para encontrar una nueva estabilidad , cosa que tendrá que suceder necesariamente pues ha de adaptarse al fármaco para lo que precisa cierto tiempo, es por eso que los antidepresivos tienen un periodo refractario en que carecen de actividad alguna. Y es por eso que debe repetirse su aplicación, pues no hay efecto moiré sin repetición.

Los políticos saben usar este mecanismo y lo usan con mucha eficacia, generalmente para lanzar cortinas de humo a través de emitir ruido y no prestar atención a otra señal más importante, dado que la información que obtenemos de los políticos nos viene sesgada y triturada por los medios de comunicación (hiperrealidad), no tenemos más remedio que perecer y atender donde el dedo señala en lugar de mirar a la luna. Un ejemplo de ruido emitido por una ministra del actual gobierno es algo así como esta idea:

«La ley del aborto favorecerá que las mujeres dejen de sentir vergüenza por ponerse un tampax y podamos hacerlo sin escondernos»

Naturalmente en la citada frase todo es ruido, no proporciona información sino una referencia -más que una señal-, la de la menstruación y la higiene intima de la mujer, pero esta frase comprensible en el siglo XIX pierde totalmente su vigencia en el momento actual, es algo así como un retorno a la vaca esférica y una buen forma de desviar debates más provechosos para los ciudadanos cada vez más empobrecidos.

¿Es la psicoterapia un subproducto del efecto moiré?.-

Si el efecto placebo puede explicarse a través del efecto moiré, cualquier tipo de interacción humana donde hay dos emisores y dos receptores participa también de ese efecto. ¿Qué queremos decir cuando decimos que tenemos afinidad, sentimos simpatía, buena onda o atractivo con alguien?¿Qué queremos decir cuando decimos que alguien sabe escuchar?

La psicoterapia puede definirse como una tecnología basada en la conversación entre un experto y un paciente que consulta a partir de unos síntomas de origen psicológico. En la psicoterapia no suelen usarse fármacos aunque también es posible una combinación de ambos. La idea de que la psicoterapia no es más que un placebo es una idea bastante antigua y no ha sido puesta a prueba por la mala fama que arrastra la palabra «placebo» siempre identificada con el engaño. Lo cierto es que sea como sea la efectividad de la psicoterapia es similar al tratamiento convencional con fármacos en las patologías psiquiátricas menores al menos en la población general.

Efectividad de la psicoterapia.-

1)Que la psicoterapia es igualmente de eficaz que los tratamientos médicos convencionales en una muestra aleatoria de pacientes con problemas mentales o emocionales si bien su eficacia aumenta con la repetición de las sesiones y la duración total del tratamiento.
2) Que la variable crítica de la psicoterapia no estaba en la técnica dado que orientaciones diferentes daban los mismos resultados.
3) Que las psicoterapias funcionan por cosas diferentes a las que sus defensores defienden.
4)Que las psicoterapias son más exitosas en un determinado grupo de pacientes y son ineficaces en otros, aquellos pacientes que tienen fácil verbalización, inteligentes, jóvenes, con un gran potencial de cambio y con gusto por el autoexamen, son los mejores candidatos para una psicoterapia. El potencial de cambio y el deseo del mismo son las variables criticas para el logro del cambio.
5) Que el sufrimiento mental no es la misma cosa que la enfermedad o los trastornos mentales reglados y que seguramente aquellos responden mejor que estos últimos.
6) Y que de entre todas la variable más importante de una terapia la personalidad de quien la imparte.

El tema quedó liquidado o casi con estas conclusiones y algo aun más insólito: las psicoterapias eran exitosas o fracasaban por algo que estaba más allá de sus concepciones teóricas. Dicho de otro modo: eran todas igualmente útiles o no lo eran fueran cognitiva, existenciales, dinámicas o conductuales. Y más probablemente el éxito de las psicoterapias se debía a factores comunes, es decir cuando funcionaban lo hacían por algo común a todas ellas y no por lo que los terapeutas especulan.

Y por último: hay algo en el inconsciente del terapeuta que cura y algo en el consciente del pacientes que quiere curarse. Dos plataformas que son complementarias entre sí y que muchas veces dan lugar a anclajes profundos y otras veces a anclajes débiles y burbujas ilusorias pues existe otra cuestión ajena al paciente y al terapeuta: los recursos disponibles.

El paciente lleva una camisa a rayas y el terapeuta otra camisa parecida, cuando se da cierto ángulo que en este caso es la proximidad y la escucha, sucede algo extraordinario: emerge un nuevo patrón que llamaremos vínculo y que es en realidad una negociación, una modificación cognitiva de lo vivido, un cambio en el relato que el paciente nos trajo. Un trabajo creativo llevado a cabo entre dos que pactan una nueva novela sobre lo que sucedió, lo que está sucediendo y lo que podrá suceder.

Esta forma de pensar la psicoterapia excede lo que en términos clásicos llamamos transferencia y contratransferencia. En realidad lo que se transfiere es el rayado de la camisa de cada cual que puede ser muy parecido o en absoluto concordante con la plataforma ajena. Simplemente hay rayados que son compatibles y rayados que no lo son, como sucede en el amor: ese otro encuentro mágico.

Si el lector quiere profundizar en los riesgos de la psicoterapia le aconsejo que visite este post

Madrid, 1834

En 1834 Madrid aun conservaba intacta la muralla que había construido Felipe II cuando la convirtió en la capital del reino y que encorsetó su crecimiento demográfico hasta su retirada. Extramuros, se concentraba una población inmigrante de campesinos venidos de todas partes de España que se establecieron en chabolas y barrios insalubres serpenteando el rio Manzanares, donde las aguas fecales convivían con la miseria, la enfermedad y el hambre. Intramuros, en una población ensimismada convivían los estados más altos de la aristocracia, el clero, menestrales, golfos y rateros de toda clase y condición, siendo el clero la población más abundante en aquella época y la prostitución la clave del progreso para algunas. Los palacios de la época de Carlos III y las Iglesias con sus bóvedas que parecían reclamar su parte de prestigio al cielo conformaban gran parte de su paisaje que contrastaba con la pobreza de los barrios más populares y por supuesto con aquellos que vivían fuera de la cerca siempre cerrada a cal y canto sobre todo después de la epidemia de cólera que se había desatado en España dos años antes.

El cólera vino de la India y entró en España por Vigo a través de su puerto, pronto invadió Andalucía y Valencia probablemente a través de otros buques. La primera idea que sostuvo parte del gobierno fue la del «cordón sanitario». ¿Se podía cerrar Galicia a cal y canto? Hubo opiniones de todos los colores, pero al fin se decidió que era imposible y más cuando la ciencia de entonces no se ponía de acuerdo respecto a si el cólera era o no transmisible. La opinión más fundada era de que se trataba de una enfermedad transmitida por miasmas y que era una enfermedad ambiental, algo atmosférico y natural condicionado por la poca higiene. Koch tardaría aun medio siglo en descubrir el germen que estaba detrás de la tuberculosis, de manera que la teoría de los gérmenes aun no andaba presente en la mentalidad de aquella época. Sin embargo, las autoridades prohibieron algunas cosas: las reuniones de más de 10 personas (que no afectaba ni al clero ni a las tertulias aristocráticas) parece que estaban en consonancia con la idea de que podía ser algo transmisible, así como que la venta de verduras se trasladó de lugar, más allá de la cerca. Se sospechaba con razón de que el contagio era oral-fecal, aunque la mayor parte de los médicos creían que se transmitía por el aire. La epidemia de cólera hizo que muchos nobles abandonaran la ciudad empezando por la reina regente Cristina que junto con el gobierno se trasladó a la Granja y allí se confinaron. Sin embargo la situación en los pueblos no era mejor, la mayor parte de los médicos huían de sus puestos por lo que se hizo necesario dictar un decreto para impedirlo. Los que se quedaban acababan muriendo. El cólera mató a unas 800.000 personas en dos años hasta que desapareció sin saber porqué. Más tarde volvería.

La culpa de todo, según la Iglesia era porque Dios estaba muy ofendido con su rebaño, que había perdido la fe y vivía de formas impías. Los curas en sus homilías bramaban contra la molicie de la población y la población más menesterosa por su parte pergeñó otras teorías: la epidemia estaba causada por el envenenamiento de las aguas que los curas y frailes habían propiciado para matar a todos los pobres que vivían fuera de la cerca y lo hacían a través de los aguadores y los golfillos que derramaban en las fuentes su veneno. Ello propició una asonada en Madrid contra los clérigos que terminó con cientos de muertos, heridos y un estropicio en ciertos conventos o basílicas.

Pero la epidemia de cólera no era el único problema que vivía la ciudad. La primera guerra carlista estalló entre la España profunda y la España acomodada de las ciudades. Los carlistas perseguían la instauración de la ley sálica y defendían la opción al trono de Carlos Maria Isidro, hermano del rey Fernando VII que era incluso más reaccionario que él y mantenia ideas absolutistas que parecían de otra época. Los carlistas empezaron tres guerras en el siglo XIX que desangraron España y dividieron el país en dos bloques: liberales o isabelinos y carlistas, algo así como hoy hacemos, derecha e izquierda, progresistas y conservadores, ahora bien el bando liberal no era tampoco trigo limpio, y había muchas sensibilidades -como se dice ahora- en ellos, unos eran radicales como Riego, otros afrancesados, otros solo aspiraban a volver a la Constitución de 1812 y otros que veían el atraso y la pobreza en España solo pretendían modernizar nuestro país. Tuvieron un trienio liberal que también fracasó abortado por un ejercito francés y por las propias contradicciones y que fue la ultima oportunidad de meterse en el progreso. Desde entonces en España todo ha sido una repetición. Los carlistas tenían espías en Madrid y conspiraban y sonsacaban información, los conventos servían de refugio a muchos de ellos, pues había connivencia entre el clero y la causa carlista que era sin duda una causa reaccionaria, si bien la defensa del absolutismo también lo era. Así había no solo isabelinos contra carlistas sino también entre absolutistas y parlamentaristas, los partidarios de dar todo el poder al rey o al parlamento. Y dentro de este circulo, las sociedades secretas, masones, y otros menos recomendables como los comuneros.

El premio planeta 2021.-

Como todo el mundo sabe, el premio planeta de este año ha recaído en una mujer llamada Carmen Mola que no es en realidad una mujer sino el pseudónimo con el que escriben tres escritores bien dotados para el guión cinematográfico. Esta cuestión tenía su morbo, de modo que comencé a interesarme por esa Carmen Mola e incluso leí -sin que llegara a interesarme demasiado- una de las novelas de una trilogía anterior, La «nena», una novela sucia, de esas que acaban por darte asco, de tanta mierda, cerdos, sangre y charcutería humana. ¿De modo que esa era la razón del éxito de la tal Mola? Lo cierto es que la trama me pareció tan inverosímil que terminé la novela con la moral baja pues me había prometido leer «La bestia», un título que tampoco aseguraba mucha sutilidad.

Y así es, la Bestia es una novela de suspense, una novela negra, también algo «gore» que tiene -sin embargo- una lectura bien distinta a «La nena». Se trata de una serie de crímenes seriales que son investigados por distintas razones por diversos personajes y que se encuentra escrita en esa clave cinematográfica de la que hablaba anteriormente. Los autores nos llevan de la mano de mc guffin en mc guffin, aqui el mc guffin es un anillo, pero en realidad la trama de la ficción (la búsqueda del asesino) me parece secundaria aunque está escrita según los cánones del lector actual, un lector adictivo, de esos que no pueden suspender la lectura hasta que alguien atrapa al culpable, o sea él. Y me parece secundaria porque en la novela hay otra novela inscrita y que es la mejor: el paralelismo entre aquella situación y la actual con nuestra pandemia de COVID. Vale la pena observar como cuando se produce una pandemia como la que estamos viviendo en la actualidad, vuelven a reproducirse todos los artefactos de anteriores pandemias, no importa lo aventajada que se encuentra una sociedad, parece que el miedo reactiva las paranoias, la desconfianza en la ciencia, la segregación entre contagionistas y no-contagionistas, entre vacunados y no vacunados, entre creyentes y descreídos , entre iluminados y pragmáticos. Hoy ya sabemos qué cosa son lo virus, pero basta una pandemia como esta para que surjan como setas interpretaciones delirantes sobre las causas de los contagios (el 5G), los culpables ya no son los curas sino las farmacéuticas, el gobierno desinforma (más por ignorancia que por maldad), las medidas que se toman -por ejemplo las mascarillas- no sirven de nada, las vacunas, es decir los remedios son peligrosos. Ya no son las sanguijuelas el remedio propuesto sino fármacos o hierbas o el clorito que nunca demostraron su eficacia y que nos ocultan a propósito, etc,

Este es el nivel de la novela que a mí más me ha interesado, pero aun falta un elemento en esta ecuación: ¿Alguien sabe qué es el adenocromo? Se trata de una sustancia que en ciertos medios suponen que es consumida por las élites y que se extrae de niños asesinados y torturados a fin de extraerles la sangre. Ese era el elemento que le faltaba a la novela para considerarse una paranovela, es decir una novela inscrita en otra novela, en realidad una teoría sobre lo que estamos viviendo en la actualidad.

Y esta teoría es que hemos progresado muy poco colectivamente si nos comparamos con aquella generación que en 1834 sufrieron la epidemia de Madrid y que la volverían a sufrir 20 años más tarde.

Un buen documento sobre la epidemia de cólera en Madrid 20 años después

La sanidad estresada

Somos muchos los que pensábamos que nuestra sanidad, me refiero a la española era una de las mejores del mundo. Y es verdad que existen segmentos donde no solamente es buena sino excelente. Me refiero a por ejemplo nuestro plan de trasplantes, uno de los mejores del mundo y ¿saben por qué? Porque nació financiado adecuadamente: si a mí me llaman para hacer una extracción de córnea por la noche, me levantaré porque me van a pagar, eso es todo: lo que está bien financiado funciona y nuestra sanidad por lo general se encuentra infrafinanciada.

Pero es verdad que «no solo de pan vive el hombre» y si algo es excelente no solo solo se debe al «poderoso caballero» sino a otro factor: la ambición de ciertos servicios, personas y hospitales por ser excelentes. Y es verdad que no todos los hospitales españoles funcionan uniformemente en este parámetro. Basta con ver qué especialidades y qué Hospitales eligen los primeros espadas del MIR para saber de qué estamos hablando: no es lo mismo hacer Cardiología en La Paz que en el Hospital de Soria, cuyo nombre ignoro.

De modo que hemos de admitir que existen distintos niveles de excelencia entre los distintos recursos sanitarios y que los más favorecidos son los grandes hospitales de la capital o de Barcelona, Bilbao o Valencia. Podríamos hablar pues de una grieta, un gap, similar a la de la España vaciada y la España litoral-central habitada. Esta es la primera desigualdad sanitaria, ni todos los ciudadanos ni todos los territorios se encuentran igualmente dotados, ni en recursos, ni en excelencia profesional.

La pandemia de coronavirus ha venido para someter nuestro sistema sanitario a un estrés muy intenso que ha hecho saltar por los aires toda idea ilusoria de que vivíamos en un país con una sanidad lo suficientemente buena a pesar de los recortes y desmantelamientos que sufríamos desde 2008 y de la que son responsables tanto los partidos de izquierda como los de derecha. Todos perdimos recursos y personal desde esa fecha y yo lo he vivido en mis propias carnes.

Pero la pandemia ha venido a sonsacar muchas más debilidades y contradicciones en nuestra sanidad: y la principal y que no está resuelta ni abordada es la dicotomía entre primaria y especializada. Se trata de una «patata caliente» que ha sido detectada y abordada sin éxito por algunos gobiernos, sobre todo del PP con aquella consigna de una «asistencia sin escalones». La idea era terminar con esa grieta que parece separar a los profesionales de primaria (médicos de familia sobre todo) de sus colegas hospitalarios. Lo cierto es que un médico hospitalario y especialista gana más, y tiene más prestigio que sus colegas de ambulatorio , lo que significa que existen más incentivos para ser especialista que para ser medico de familia.

Y este es el principal problema: para cambiar algo es necesario tener en cuenta el asunto de los incentivos. Y no cabe duda de que esos incentivos han de ir urgentemente a nuestros médicos de familia y sus equipos de asistencia primaria: la puerta del sistema sanitario al ciudadano. La pandemia ha triturado completamente estos lugares de primera necesidad y ha demostrado algunas cosas:

  • Insuficiencia de personal sanitario (médico, enfermería y paramédico incluyendo administrativos)
  • Personal quemado y en cierta forma distante y poco amable.
  • Insuficiencia de la red telefónica para atender llamadas de pacientes. «El medico le llamará» significa que el médico no llama y no llama porque no hay un protocolo para seguir de una forma racional, simplemente las ordenes de llamadas se traspapelan.
  • O sencillamente nadie atiende el teléfono.
  • Dejar de ver a los pacientes con la excusa del coronavirus ha disminuido la frecuentación excesiva pero también impide que los pacientes no-covid sigan llevando sus controles y tratamientos.
  • Las listas de espera han engrosado después de casi un año de pandemia pero ¿era necesario suspender las intervenciones hasta el punto de no operar más que urgencias?
  • Por otra parte las consultas médicas de los distintos especialistas también se han ralentizado haciendo crecer la espera a limites insoportables, lo que no hace más que engordar las cifras de personas que recurren a urgencias como ultimo recurso.

Por ser médico no he necesitado acudir a ningún ambulatorio ni siquiera a mi hospital para nada, he atendido personalmente a los familiares que han enfermado con resfriados, toses, mocos o cualquier otra cosa, pero cuando he necesitado repetirme un control hematológico me he encontrado con que mi analítica -después de 15 días- nadie me ha llamado para decirme qué ha pasado con ella. Y si llamo al ambulatorio me dicen que la doctora ya me llamará, solo falta que me digan que pulse el 1 o el 2 como las teleoperadoras. Dicho de otra manera: la asistencia no funciona en tiempos del coronavirus, no hemos recuperado el nivel de funcionamiento pre-covid que aunque tenia muchas cosas que mejorar solía funcionar.

Si queremos que exista una asistencia primaria suficientemente buena, esa puerta de entrada ha de estar abierta continuamente, mañana y tarde y las citas no pueden demorarse mas de dos días. Dos días como tope de espera.

La mayor parte de mis compañeros estarán de acuerdo conmigo pero inmediatamente me contestarán que necesitan más recursos y más personal, hasta los espacios se han quedado pequeños. Me consta que están -la mayor parte de ellos- agotados del mismo modo que los intensivistas o los urgenciólogos. Se les ha obligado a doblar o triplicar turnos durante toda la pandemia a lo que hay que unir el estrés de la muerte, el contagio y el miedo a contagiar a sus familiares.

Es por eso que el gobierno para resolver este problema debería haber usado todos los recursos disponibles; me refiero a las mutuas y a la medicina privada. Si no se ha hecho es por criterios politicos, se trataba de demostrar que la sanidad pública era suficiente y sobre todo moralmente superior a la privada. El resultado es que no era suficiente y ahora voy a hablar del supremacismo moral de la sanidad publica.

¿Es la sanidad publica moralmente superior a la privada?

Bueno, esta es una idea universalmente aceptada por las doctrinas de izquierda. Suelen pensar que la sanidad publica es gratis y la privada hay que pagarla o bien que la sanidad privada busca ganar dinero con la salud de todos como dice el eslogan repetido hasta la saciedad.

Pero esta idea es absolutamente falsa porque la sanidad publica no es gratis, cuesta mucho dinero y nadie ha demostrado hasta la fecha que sea más eficiente que la privada. Lo que sabemos es que la mayor parte de los médicos que trabajan en la privada lo hacen también en la publica, por otra parte la formación de ambos grupos es similar en parte por este solapamiento. ¿Por qué existen tantos españoles que se hacen un seguro privado? Pues digámoslo claramente: porque la atención es más veloz y se puede elegir médico. Y la elección de médico es un incentivo para la excelencia del profesional y para la libertad del paciente.

La palabra «privatización» es una palabra polisémica que puede significar varias cosas, suele usarse como critica cuando el Estado se desprende de un servicio público y lo encarga a una empresa privada, algo así sucedió y sucede con la energía eléctrica, el gas o el agua, servicios que en nuestro país están privatizados. También están privatizados muchos servicios que se prestan en los Hospitales como la limpieza o el cathering sin que nadie se eche las manos en la cabeza. Lo cierto es que cuando se habla de privatizaciones estamos pensando en tener que pagar por acto médico o bien suscribir carísimos seguros médicos como sucede en USA.

Pero la verdad es que hay otras formas de privatizar manteniendo el control y la calidad de la sanidad y de sus servicios, una forma es el modelo Alcira que la izquierda se empeñó en desmantelar en la Comunidad Valenciana a pesar de que su funcionamiento era idóneo, una forma de integrismo sanitario. Todo parece señalar en la dirección de que la negativa a utilizar recursos privados está relacionada con el hecho de usar la sanidad para otra cosa bien distinta a ella misma. La sanidad se utiliza para hacer política y completar agendas de adoctrinamiento que acaben por confundir el bienestar sanitario de la población con las políticas de izquierda y por el contrario tratar de identificar a la derecha con los intereses económicos vinculados a la sanidad. Algo que se desmiente por sí mismo pues la región que más hospitales privados tiene es precisamente Andalucía.

La precariedad de los servicios públicos en lo que atañe a la asistencia primaria ser resolvería dando libertad a los ciudadanos para elegir entre la sanidad publica o la privada, del mismo modo que sucede con los colegios concertados. Si hay colegios concertados es porque el tejido educativo español tiene muchas carencias pero la pandemia ha venido a demostrar que estas carencias también existen en Sanidad. ¿Cómo hubiera evolucionado la pandemia si el gobierno hubiera dispuesto que todos los recursos sanitarios se pusieran a disposición de las autoridades sanitarias para afrontar el estrés del coronavirus? ¿Por qué no se han utilizado las farmacias, los espacios privados o las mutualidades como apoyo a los sobrecalentados ambulatorios donde ni siquiera nos dejan pasar? ¿Por qué no se han improvisado nuevos espacios para atender a los pacientes no-covid? ¿Por qué se criticó tanto al Zendal?

No hace falta apelar a la bola de cristal para saber que el impacto hubiera sido mucho menor del que ahora estamos viendo, junto con sus secuelas.

Yo siempre he trabajado en la sanidad publica y la conozco bien desde dentro, y no me cabe ninguna duda de que el mejor modelo sanitario y el más resiliente es un modelo mixto. No se puede demonizar la privada ni los seguros privados pues prestan servicios que en cualquier caso descongestionan a su hermana mayor, esa que tiene el monopolio de la salud. Y los monopolios están prohibidos en democracia.

En conclusión: me parece que los grandes errores que se han cometido durante la pandemia proceden más bien de las ideologías integristas que de la propia pandemia que además de todo ha dejado muy claro que nuestra dependencia de los artículos que se fabrican en China no solo es suicida sino estúpida. No costaría tanto tener -esta vez si- una empresa que se dedicara a fabricar artículos de primera necesidad, así como medicamentos esenciales que ya han perdido la patente. ¿Por qué depender de India para los genéricos? ¿O de China para las mascarillas o las EPIS? ¿Por qué en España no existe una industria para autoabastecernos en caso de colapso sanitario?

Un post para completar el panorama

El dilema del tranvía y las trombosis

Joshua Greene es un neurofilósofo, en realidad uno de esos psicólogos de Harvard que se ha especializado en una rama de la psicología destinada a investigar sobre la decisión, más concretamente sobre las decisiones con sentido moral. Es muy conocido su experimento conocido como el dilema del tranvía (troley problem).

Se trata de dos supuestos, en el primer supuesto (tal y como puede verse en la viñeta de arriba) el individuo tiene que decidir sobre qué hacer: el tranvía amenaza con matar en una via a cinco personas y en la otra a solo una. El individuo puede desviar al tranvia con apretar solo un botón. La alternativa es que muera un individuo para salvar la vida a otros cinco.

¿Qué haria usted?

El 95% de las personas apretarían el botón para sacrificar a un individuo y salvar la vida a los otros cinco.

En el siguiente supuesto la cosa cambia. Ahora ya no se trata de apretar un botón sino de detener al tranvía arrojando sobre los railes de la vía a un individuo concreto. El asunto parece el mismo: sacrificar a uno para salvarles la vida a cinco, pero hay una variable critica, no hay botón y el individuo tiene que sacrificar él mismo a un individuo arrojándolo sobre la vía.

¿Qué creen ustedes que pasaría?

El 95% de las personas ahora invierten su opinión y dicen que no seria moralmente aceptable salvar la vida a esos cinco individuos arrojando a uno a la vía del tranvía.

Greene concluye que nuestra valoración moral de las cosas depende del grado de cogniciones morales involucradas en una conducta determinada: apretar un botón es algo impersonal que se hace sin que nuestro cerebro tenga demasiadas noticias acerca de sus resultados prácticos, es una acción sin nombres, caras ni apellidos, mientras que arrojar a un tipo a la vía del tren es algo personal e involucra cogniciones morales acerca de la persona en cuestión que va a sacrificarse.

Como puede verse y aunque desde el punto de vista utilitarista las dos decisiones llevan al mismo resultado, en la primera vemos -operando como conductor del tranvía- como su descenso hace inevitable el daño a unos u a otros mientras que nuestras posibilidades -en ausencia de frenos- se reducen a dos. Mientras que en el ejemplo del observador del puente es necesaria una decisión voluntaria que implica la muerte de un individuo de la que nos convertimos en agentes.

La falacia coste beneficio en las vacunas.-

El dilema del tranvía ha sido utilizado en muchas ocasiones para investigar sobre determinados supuestos o en estudios experimentales sobre los efectos de la oxitocina tal y como conté en este post. Se trata de un experimento mental en el que se concentran consensos sobre la cuestión que nos ocupa: la cuantitativa (siempre será mejor que muera una persona que cinco) o la modalidad del empujón que tiene muchas variantes pues esa persona puede ser un gordo, un árabe, un ultraderechista, un terrorista, etc, dando lugar a variadas combinaciones según lo que estemos investigando.

Y este es el dilema que nos plantea la actual campaña de vacunación que estamos viviendo. Al principio nos llegaron noticias -siempre tachadas como fakes- de hipersensibilidad, parálisis del facial, accidentes neurológicos varios (Guillain-Barré) y otros catalogados como banales. Pero de ahí hemos pasado a muertes debidas a trombosis cerebrales sobre todo desde que en Europa hemos llegado a la vacuna de Astra-Zeneca que es la que parece que tiene más efectos adversos de la serie hematológica, aunque esto no quiere decir que el resto no las tenga. Lo cierto es que los efectos adversos reales que tienen estas vacunas son aun mal conocidos porque:

  1. No se comunican todos los efectos adversos
  2. Se han intentado minimizar u ocultar, hay que saber que las vacunas ya se han pagado y existe un buen stock de estas vacunas en la UE.
  3. Aunque por fin estos efectos adversos graves han sido admitidos por las autoridades sanitarias (algunas semanas después de conocerlos) se sigue insistiendo en que el coste beneficio obtenido por las vacunas no aconseja dejar de ponerlas.

Lo cierto es que el argumento que utilizan los poderes públicos se asemeja y mucho al dilema del tranvía, me refiero al segundo caso. Alguien ha de morir para que otros sobrevivan. Este argumento me parece inmoral, aunque solo fuera 1/100.000 habitantes ese único caso es suficiente para suprimir la vacunación y me lo parece por lo siguiente:

Parece que la vacuna de Astra-Zeneca tiene un efecto secundario llamado trombocitopenia que ya se había descrito con la administración de heparina. La heparina es un medicamento que usamos para prevenir las trombosis sobre todo en pacientes encamados largo tiempo o de edad avanzada. Paradójicamente a veces presenta un fenómeno de apelotonamiento de las plaquetas que forman trombos en un lugar y hemorragias -por su déficit- en otro. Parece ser que este raro efecto secundario de la heparina es el mismo que se produce con la vacuna.

La frecuencia de estos efectos secundarios graves son más frecuentes en mujeres fértiles como sucede con todas las enfermedades autoinmunes, de ahí que se considere que esta reacción pueda ser una reacción exagerada del sistema inmune a la vacuna y es cierto que es una reacción rara, que si deja de ser rara es debido al número de personas tan elevado que está vacunándose. Piénsese que no hay ningún medicamento que tome la mayor parte de la población, una N tan alta puede justificar cualquier efecto secundario, solo que la muerte es un efecto inasumible desde el punto de vista moral, del mismo modo que precipitar a un sujeto puente abajo es inasumible moralmente para el 95% de nosotros aunque se trate de salvar la vida a 5. Y lo es porque las personas que se vacunan y mueren están sanas y de no haberse vacunado seguirían estando vivas y sanas. El coste beneficio a nivel individual en este caso es 0. Y lo es porque no sabemos si esta persona se hubiera contagiado de COVID y de haberlo hecho no sabemos su gravedad o si hubiera sido asintomática. No todos nos contagiamos.

¿Cual es el beneficio de seguir vacunando a sabiendas de que 1 de cada 100.000 vacunados morirá?

¿Qué beneficios obtienen los vacunados?

  1. Los vacunados siguen siendo portadores transmisibles del virus
  2. Los vacunados pueden seguir enfermando de COVID-19
  3. La movilidad, la distancia y las mascarillas deben seguir usándose aun entre los vacunados.
  4. El único beneficio parece ser que en caso de contagio la enfermedad seria más leve

La pregunta en este caso es la siguiente. ¿Entonces qué beneficios obtenemos de vacunarnos?

Individualmente muy pocos, colectivamente muchos. Hasta el punto de que si llegáramos a un 70 % de vacunados la epidemia remitiría. Y es probable que sin vacunas también Es la diferencia entre el relato individual y el relato de salud pública. Lo que es bueno para el colectivo puede ser letal para el individuo.

Se trata pues de un dilema moral tal y como plantea Joshua Greene en sus tranvías, pero no es solo un dilema que afecte a los individuos, sino también a los poderes públicos y como no a los fabricantes de vacunas.

Pero si usted muere, usted muere individualmente y no con sentido colectivo ni con perspectiva de género.

Qué es hacer lo correcto por Michael Sandel