¿Pública o privada? (II)

Los que leyeron el post anterior a estas horas ya habrán comenzado a sospechar que el verdadero debate no está en quien presta el servicio sanitario (publico o privado) sino qué servicios deben quedar a “cargo” del Estado y qué servicios pueden “privatizarse” en un contexto contractual donde el Estado exige calidades y asistencias y la empresa los garantiza.

Hablábamos allí de que no es lo mismo organizar las operaciones de cataratas que la asistencia a politraumatizados, enfermos crónicos o pacientes psiquiátricos por ejemplo. Las razones de estas diferencias radican en la complejidad asistencial de ciertas patologías y especialidades que en mi opinión resultarían en una sobrecarga inaceptable para cualquier proveedor privado que terminaría por afectar a la calidad de la prestación.

Las torpezas de los políticos.-

A nivel de Estado los gobernantes han cometido muchas torpezas, pero para mi y en el tema que nos ocupa, el “cafe para todos” de Adolfo Suarez es el top ten del ranking de desastres y las decisiones equivocadas. Y no lo digo porque esté en contra de las autonomías. España es un país que de haber seguido siendo centralista como nos acostumbraba no habría llegado al desarrollo actual, no tendríamos carreteras, ni Hospitales, ni siquiera museos o teatros. -trate de hacer una gestión en un ministerio- pero es bien cierto que ahora tenemos demasiados.

Las CCAA no necesitaban todo el despliegue representativo y político que hoy tienen ni la capacidad de legislar, sin embargo hubieran sido un magnifico organismo de gestión con o sin las diputaciones por la proximidad con el contribuyente. Esta capacidad de legislar es la que ha hecho que existan en nuestro país 17 sanidades o modelos bien distintos de salud con distinta financiación, reglamentos y suerte. Es precisamente esta fragmentación de la sanidad (lo mismo sucede en educación) lo que hace que el Estado no haya podido aun revisar el modelo o aplicar una reforma de la función publica que termine de una vez con el modelo funcionarial para la sanidad, a pesar de que existe un proyecto de ley que duermevela en los cajones del ministerio de sanidad desde la época de Felipe Gonzalez.

Los políticos impulsados siempre por el corto plazo no se han atrevido nunca a llevar a cabo esa reforma de la administración necesaria para cambiar el sistema de arriba a abajo. Han llevado a cabo componendas viviendo de espaldas hacia la evidente realidad de que el sistema era y es insostenible. Ahora en plena crisis económica es cuando asoma el hocico la improvisación y las prisas y los políticos optan por lo más fácil: “privatizar hospitales” y despedir a su personal de mala manera. Otro gran error que atenta contra la cohesión del sistema y la fidelización a largo plazo de su personal.

¿Demasiados Hospitales?.-

Lo cierto es que en nuestro país tenemos demasiados Hospitales o si que quiere decir más finamente: demasiadas camas. Pero el problema no es sólo de exceso de camas sino de duplicación de servicios y de solapamiento entre ellos.

Les pondré un ejemplo de mi provincia, la de Castellón. Para hacer más fácil su descripción me ceñiré a los departamentos 2 y 3 de salud de la CV. Geográficamente alcanza a las poblaciones entre Torreblanca y Chilches. Una población de unos 700.000 habitantes. Lo curioso es que existen en Castellon 3 Hospitales generales (la Plana, el General y el Consorcio provincial) y uno de crónicos (la Magdalena). No estoy contando ni el comarcal de Vinaroz en este cómputo, ni los recursos más próximos de Segorbe (que aun siendo provincia de Castellon desagua a Sagunto por proximidad geográfica).

Esos 3 hospitales anteriormente nombrados están a una distancia de pocos kilometros entre sí  (unos 12 Km) y a estas horas los tres hospitales disponen de facultativos de guardia de todas las especialidades, bien de presencia física o bien en localización. ¿Qué sentido tiene mantener tres equipos de cirujanos, traumatólogos, urólogos, y oftalmólogos en tres Hospitales a la vez. Y hablo solo de las especialidades quirúrgicas.

Lo lógico seria concentrar las urgencias quirúrgicas en un solo Hospital y no duplicar servicios. El ahorro que se obtendría seria enorme. ¿Y entonces por qué no se hace, preguntará usted? Pues porque se trata de hospitales generales que tienen por ley y segun categoria una misión que les obliga a disponer de todas las especialidades para atender a una población X. Es decir el error está en su filosofía de base pensada mas bien para el siglo XX y de tipo cuantitativo (tanta población/tantas camas). Otra razón por la que no se hace es porque paradójicamente y aunque todos los hospitales que he citado son públicos todos compiten con el del lado. Cada hospital pelea por sus estandares asistenciales en solitario y contra el vecino. Y otra vez nos encontraríamos con problemas de movilidad en el estatuto jurídico de los médicos si alguien pretendiera modificarlo.

Es una filosofía antigua contar las camas en lugar de los servicios que un Hospital puede llevar a cabo. Precisamente hoy la mayor parte de la cirugía se hace sin ingreso en la UCSI. Lo que pone patas arriba el paradigma de la cama. ¿Para qué sirve una cama si el paciente ya no pernocta en el Hospital?

Los hospitales del futuro tendrán muchos servicios y pocas camas.

Y lo más interesante: la mayor parte de algunas cirugías podrían hacerse fuera del Hospital. Estoy ahora pensando en la Oftalmología. ¿Qué hacen los oftalmólogos en un Hospital con camas a su cargo?¿Para qué sirven esas camas?

No me extraña que algunas start ups como las clínicas Baviera hayan tenido tanto éxito en el extranjero.

El futuro de los Hospitales está en su especialización y en dejar de competir unos con otros a fin de hacerse cooperativos y complementarios.

Hospitales monográficos.-

Aun quedan algunos de estas características, sobre todo dedicados a la pediatría, rehabilitación, maternidad y oncología si bien en franco retroceso. Paradójicamente con los argumentos que he ido señalando hasta ahora parece que el proceso ha ido hacia la generalización de los hospitales, sin embargo mi opinión es que el futuro nos obligará en el sentido contrario. Casi todas las especialidades han ido emigrando hacia los Hospitales (incluyendo a la psiquiatría de la que hablaré otro día) movidos por esa especie de imán que llamamos hospitalocentrismo y que ha dejado siempre en nuestro país en una segunda fila a la medicina de familia, los recursos ambulatorios y los dispositivos a medio camino.

Trabajo en un Hospital que se diseñó para ser dual: con dos especialidades únicas en su cartera de servicios: la salud mental y la Oncología, especialidades que en teoría empastan mal pero que contaban con una tradición especifica para ser diseñado de este modo. Actualmente es un Hospital General con cirujanos y toda clase de personal de guardia que triplica la oferta quirúrgica de mi provincia, seguramente la mejor atendida de España.

Una propuesta.-

1.- El Estado como garante de la equidad debe volver a planificar la salud de los españoles y no sólo con palabras o gestos. No estoy proponiendo devolver las competencia sanitarias al Estado sino favorecer una planificación a largo plazo con la gestión del día a día.

2.- Reformar el estatuto de los trabajadores sanitarios. Los profesionales deben ser fichados (como un jugador de fútbol) y no ser capturados con oposiciones. Naturalmente los contratos serán de corta duración, el empleo fijo de por vida ha de terminar, a cambio de eso el salario de los profesionales debe dejarse en manos del mercado, de un mercado intervenido si se quiere pero no ser objeto de la homogeneidad del “café”.

3.- Asignar a cada área de salud la financiación adecuada para llevar a cabo sus misiones especificas.

4.- Definir la misión de cada Hospital y darle autonomía para llevar a cabo sus planes. naturalmente los gerentes han de pasar las mismas pruebas del 9 que los sanitarios de a pie. desarrollar una cultura propia de cada Hospital y favorecer la diversidad entre ellos.

5.- Cuidar de los intangibles. El principal de los cuales es el personal. No todo el personal está en la misma situación por edad y por conocimientos o aptitudes. Si se interfiere en el estatu quo ha de hacerse con mucho mimo y captar adhesiones y no hacerlo desde la impersonal forma de la prensa o el “decretazo”. El punto de corte entre lo nuevo y lo viejo ha de hacerse con mucho cuidado. baste con observar la experiencia de Madrid, fuertemente politizada si, pero donde las formas han dejado de ser patrimonio del sentido común.

6.- El sistema MIR debe de ser también reformado y dimensionado al  tamaño que garantice su viabilidad. Es absurdo seguir formando especialistas para ir al paro o lo que es peor: para que otros países se lleven a los mejores. Paradójicamente nuestros mejores especialistas y enfermeros no tienen plaza en propiedad porque no se convocan oposiciones por aquello de los recortes. ¿Entonces para qué les formamos?

En resumen considero la privatización de nuestros hospitales (allí donde ya se ha producido) un error que es en realidad una secuela de no haber tomado las decisiones pertinentes cuando los problemas fueron detectados. La sanidad tal y como está hoy en insostenible económicamente y no hay más remedio que hacer una gran reforma en el sistema a fin de volverla a hacer sostenible pues no podemos prescindir de uno de los valores en que sustenta nuestro Estado del bienestar y que garantiza en cierto modo la equidad entre españoles.

Sin embargo también creo que la idea “la salud no es un negocio” no es mas que propaganda y no veo por qué la salud pudiera ser un negocio si usted es capaz de diseñarlo y gana dinero con ello. Lo cierto es que con el modelo actual ni siquiera las entidades privadas tienen garantizado eso del negocio. En realidad todas pierden dinero y si no que les pregunten a los del modelo Alcira.