El futuro son las ciudades

obsoleto

Recientemente he asistido al Colegio de médicos de mi ciudad porque se había convocado un acto político en el que los distintos partidos presentaron su programa electoral.

Lo cierto es que fue un acto bastante aburrido, como siempre en estos casos donde no se dicen más que vaguedades aunque el morbo estaba en escuchar a Ciudadanos y a Podemos. Una decepción, y ni siquiera el jovencísimo representante de Podemos nos escandalizó. Todos los partidos parecían iguales y haber pactado sobre lo políticamente correcto que en Sanidad es ese mantra que dice: que «la sanidad ha de ser universal, pública y gratuita». Poco más y nada menos que eso. Más que un consenso, un dogma.

El caso es que uno de los representantes de los partidos en un tono homiliar llamó la atención sobre un hecho para él muy relevante: la escasa asistencia de colegiados al citado acto. Efectivamente, apenas unas 40 personas asistimos y me distraje tratando de averiguar la edad media del certamen, unos 50 años.

Dicho de otro modo, los médicos jóvenes no asisten al colegio. ¿Es por la política?.

Lo cierto es que el Colegio de médicos y a pesar de que la Junta directiva no deja de proponer actividades diversas para que los colegiados participen no logran que haya presencia de los colegiados en la vida de la Institución. Y sucede por una razón:

Los colegios de médicos son una institución obsoleta que huele a naftalina y está llena de arrugas. En este sentido les pasa lo mismo que a los partidos políticos No sabemos para qué sirven a pesar de que sabemos que se sirven de si mismos en una especie de autoreferencia perpetua.

Hubo un tiempo en que los colegios eran corporaciones con cierto poder, tenían incluso potestad de sanción sobre los colegiados y además estarlo era obligatorio. Había tribunales de honor donde se afeaba a los colegiados que eran denunciados por alguien y había algo que afear. Había, por así decir una ética médica que respetar, hoy en dia los tribunales han sustituido a la sanción mediadora de los colegios y ya no sirven más que para organizar cenas, viajes o correderías de seguros.

La legalización de los sindicatos fue el primer golpe que sufrieron los colegios profesionales y hoy un médico que sólo trabaje en la pública no tiene obligatoriedad de estar colegiado. Digamos que es un reducto para aquellos que ejercen la medicina privada y para los nostálgicos que se aburren y no tienen donde ir a jugar al guiñote, aunque es cierto que allí, -como en ningún otro lugar- ya no se juega a cartas desde que fumar está prohibido en los locales cerrados.

Dicho de otra forma: allí ya no va nadie si no es a consultar al abogado o a resolver algún trámite con el seguro del coche.

Las instituciones se hacen viejas como las personas y es por eso que los jóvenes les dan la espalda pero a pesar de eso no hacen sino crecer, es como si se negaran a morir y se aferraran a una vida vegetativa. Lo nuevo y lo viejo siempre batiéndose en un perpetuo duelo dialéctico y lo peor: no sabemos aún qué es lo nuevo. ¿Quien tomará el relevo de lo viejo? ¿Habrá colegios de médicos dentro de 40 años? ¿Habrá diputaciones o casinos?

Lo que es más probable es que no haya Autonomías, una de las instituciones políticas más caras de mantener y con más corruptelas que amañar. No es que yo sea partidario del centralismo madrileño. No. En realidad yo era de aquellos que queríamos descentralización en aquel momento histórico en que Adolfo Suarez cantó el «café para todos», un gran error que ha sido al final el responsable de que en España no haya ya ni un duro en las arcas. Hoy Pedro Sanchez está intentando que Europa le de dinero para llevar a cabo su proyecto que no es desde luego un proyecto claro ni transparente. Es poco probable que Europa no le ponga condiciones draconianas y también es muy probable que Pedro haga todas las trampas que pueda (A estas horas aun no se sabe cómo quedará el reparto de ese dinero fiduciario).

Optar por la descentralización no tiene nada que ver con el modelo actual autonómico. ¿Para qué queremos parlamentos y consejerías que no hacen sino duplicar o triplicar el número de politicastros en nómina jugando al mismo juego que sus compañeros del Congreso de Madrid? Yo estaba y estoy a favor de descentralizar pero no a favor de duplicar. La razón es muy fácil de comprender. Si usted ha tenido alguna vez que ir a Madrid a algún ministerio a hacer una gestión, ya sabe cómo termina todo. «Vuelva usted mañana». En Madrid no resuelven nada por una razón muy fácil de entender, «No sufren sus consecuencias», tanto si es una carretera peligrosa, como una estación de ferrocarril o una simple gestión administrativa. Sin enchufe o -como se decía antes-, influencias es imposible mover nada en la capital del reino.

Por eso la descentralización era una buena idea de gestión, pero es una mala idea política que genera clientelismo por excesiva proximidad, duplica los gastos y la CCAA siempre andan endeudadas con leyes distintas para cada una de ellas y escasa cooperación. Demasiada nómina que mantener. En realidad la descentralización de la que hablo podría ser llevada a cabo por un puñado de gestores y los propios funcionarios de las Diputaciones en una especie de juramento de asepsia administrativa y contable

Pero hay otra fórmula que es la que creo que se impondrá en el futuro: me refiero al florecimiento administrativo de las ciudades y mancomunidades. Ceder las funciones que hoy ostentan las Autonomías a las ciudades y a sus consorcios es la solución que liquida el problema de la inmediatez, la proximidad y las duplicidades . Algo asi como una federación de municipios que se ocupara de los problemas de sus ciudadanos con toda la artillería que hoy está en manos de Autonomías lejanas y siempre burocratizadas.

Naturalmente Cataluña y el País vasco se negarán a este cambio, que en cualquier caso precisará de modificaciones importantes de la Constitución, pero qué importa: ellos que sigan con su modelo del siglo XIX y que se arruinen. Todas las corporaciones pugnarán por venir a Valencia, Murcia o Sevilla y cada ciudad además podrá poner sus condiciones para disponer de unas industrias u otras, incluso sus propias disposiciones municipales. Habrá competencia fiscal y no se le impondrá a los niños ningún idioma ni género.

Lo cierto es que los cantones fueron una buena idea, adelantada a su tiempo que se desperdició por una estúpida guerra.

 

Profanadores

Homo sacra res homini («el hombre es para el hombre cosa sagrada») Séneca.

Profanar es un infinitivo, por desgracia poco usado en nuestro idioma, se refiere a:

  1. Tratar sin el debido respeto una cosa que se considera sagrada o digna de ser respetada.
  2. «los que profanaren los cadáveres, cementerios o lugares de enterramiento con hechos o actos serán castigados; se alejó como si con su acecho temiese profanar algún misterio; (fig) el musgo frío profanaba la opacidad inerte de las lápidas»
  3. Dañar con palabras o acciones la dignidad, la estima y la respetabilidad de una persona o de una cosa, especialmente la honra y el buen nombre de una persona muerta.
«profanar la memoria de alguien; profanar el recuerdo de su padre»

De manera que no solo las tumbas pueden profanarse sino todo aquello que se considera sagrado, como la memoria de algo algunos lugares especiales y por supuesto la vida humana. ¿Pero qué consideramos sagrado hoy cuando hemos asistido a la secularización del mundo? ¿Existe un espacio para lo sagrado en el mundo de hoy?

Recientemente me llamó la atención una noticia que hablaba de la profanación de una tumba, concretamente la de una niña sueca que había sido asesinada en un acto terrorista y cuya tumba fue profanada en dos ocasiones, algo que me trajo a la memoria un episodio similar acaecido con uno de los geos que murieron en el atentado de Leganés. Profanar tumbas es algo así como condenar a una segunda muerte a alguien (en estos casos un enemigo de la fe), una segunda muerte que es en realidad un atentado contra la consideración de «lo sagrado» que mantenemos los demás. Dicho de otra forma, este tipo de profanaciones están dirigidas simbólicamente hacia la deshumanización del contrincante al que no se le reconocen -en cualquier caso- los honores de una persona humana, de este modo es disminuido a la categoría de un animal o lo que es lo mismo: un infiel. Profanar es la negación del carácter sagrado de toda vida humana y por supuesto de la muerte.

La muerte y los enterramientos son probablemente la actividad humana más conocida de la sacralización de ese tránsito que llamamos muerte. ¿Para qué enterramos a nuestros muertos, si, en definitiva, un muerto es un muerto y al cabo del tiempo no quedan de él más que huesos? ¿Es que el hecho de que los huesos sean tan perdurables asegura algo de eternidad a los cadáveres?

Si enterramos a los muertos es por tres razones, una utilitaria: 1) impedir que las alimañas o la intemperie disgreguen sus partes, otra psicologica 2) para ofrecer a su recuerdo un honor especial: saber donde están enterrados nuestros difuntos es una forma de preservar y asegurarnos del despliegue esencial de los mecanismos destinados a su pervivencia en nuestro recuerdo. No saber donde se encuentran los restos de nuestros difuntos añade una complicación esencial al trabajo de duelo. Y otra 3) espiritual, es decir la preservación del misterio de la vida y la muerte.

Otra forma de entender lo sagrado es por oposición a «lo profano»

Lo sagrado (por oposición a profano) es una autoridad que, aplicada a una creencia, permite a un grupo o una sociedad humana denotar una separación binaria espiritual o moral entre diferentes elementos que la componen, la definen o la representan (objetos, actos, ideas, valores…) La dicotomía sagrado-profano es la característica central de la religión para Émile Durkheim.

El término se utiliza en los grupos basados en la iniciación (rito de paso, sociedad secreta) o la revelación (religiones reveladas) para describir los elementos que los constituyen y fundamentan, así como todo aquello que está ligado a ellos (manifestaciones, organizaciones, etc.) Por ejemplo, en la mayoría de las religiones lo sagrado designa todo lo que atañe a lo más fundamental de su culto.

Esta noción se utiliza hoy en día de manera más general en otros contextos: una nación puede definir como sagrados los principios que la fundan; una sociedad puede definir como sagrados algunos de sus valores, etc. Los antropólogos contemporáneos dicen además que la noción de sagrado es demasiado borrosa para aplicarla al estudio de las religiones –aunque sigan trabajando en ello.

Los elementos de lo sagrado suelen considerarse inmutables: su manipulación, incluso con el pensamiento, debe obedecer unos rituales bien definidos. No respetar estas reglas, incluso actuar contra las mismas, se califica de ordinario como un pecado o crimen real o simbólico: es lo que llamamos sacrilegio. El peor de los sacrilegios es la profanación, que se define como la introducción de elementos profanos en un recinto sagrado (real o simbólico).

Nótese que la noción de lo sagrado se encuentra en todas las sociedades, se trata de un universal antropológico.

«Las cosas sagradas son las que las protegen y aíslan de las cosas profanas ,son a las que se aplican estas prohibiciones y que deben permanecer apartadas de aquéllas. La relación (o la oposición, la ambivalencia) entre lo sagrado y lo profano es la esencia del hecho religioso.» (Durkheim)

«Lo sagrado es el respeto a la vida. La espiritualidad es el respeto de lo esencial: amar la vida, amar todas las vidas.» (Bruno San Marco)

El término se emplea a veces por extensión, eventualmente por no creyentes, para calificar valores que aparecen como esenciales para una civilización (ejemplo: El respeto de la propiedad es una cosa sagrada, etc.).

En este sentido aparece en La Marsellesa:

Amor sagrado a la Patria
¡Guía, sostén nuestros brazos …
Libertad, libertad querida
¡Combate junto a tus defensores!

Lo sagrado no está ligado siempre a la represión violenta. Es Dios (o los dioses) el encargado de aplicarla, a través de quienes sean sus voceros. Aunque cualquier individuo puede atribuir cualidades sagradas a algo a lo que se le tenga mucho aprecio. Se evita así la profanación, que funciona como otra forma de violencia que, al no ser dogmática, amenaza a la cultura, ya que no ofrece la sustitución de todos los símbolos que implica. El sacrilegio (profanación o robo de algo sagrado) quita de la trama social los elementos simbólicos que protegen su orden (la paz interna).

Mircea Eliade interpreta la religión no solamente como «creencia en deidades», sino como «la experiencia de lo sagrado«, analizando la dialéctica de lo sagrado.4​ Lo sagrado se presenta en relación a lo profano.​ La relación entre lo sagrado y lo profano no es de oposición, sino de complementariedad, ya que lo profano es visto como hierofanía.

De manera que lo sagrado existe más allá de la religión y se conecta con lo Real lacaniano y con el noumeno kantiano. Lo sagrado es todo aquello que merece nuestro reconocimiento porque está vinculado al misterios de la vida y la muerte y que nunca podremos llegar a conocer en su intimidad más profunda. Sagradas son las mujeres, los niños, las memorias, los cadáveres, los lugares de culto, l​a propiedad privada (el domicilio sobre todo), etc. Es por eso que profanar y saquear no son la misma cosa: el cuerpo de una mujer o un niño se pueden profanar, también una tumba, un recinto sagrado o el propio domicilio. Todo aquel que haya sido «robado» en su propio hogar sabe qué se siente cuando uno descubre el latrocinio, algo así como si se hubiere profanado la intimidad de alguien y con independencia del valor de lo robado. A veces los profanadaores no buscan el saqueo sino solo el embrutecimiento abyecto.

Otra cuestión emparentada con lo sagrado es la pureza o la inocencia. Es por eso que consideramos a los niños como sagrados, también a las mujeres y por supuesto la vida humana:

Lo sagrado existe porque existe descomposición, degradación y corrupción en las cosas y hemos desarrollado profundas defensas de repugnancia frente a las mismas, incluyendo la repugnancia moral. Defensas que son inconscientes y fuera de toda lógica racional, se trata de una repugnancia que procede de las tripas y no de la razón, razones que buscan la recomposición, la integración de los restos y los detritus. Es por eso que a esta fundación se le conoce como ética de la divinidad o de lo sagrado, pues opera con entidades inconmensurables, invisibles, con algo que se sitúa mas allá de la reflexión o del raciocinio.

Y es por eso que existen profanadores: aquellos que atentan contra esa consideración por razones morales (de su propia moral). En este momento conviene discriminar que «lo moral» son una serie de normas que regulan la convivencia social, de la ética que trata de la preservación de los individuos. Aquí hay un conflicto entre lo grupal y lo individual. Lo que puede ser moral para un grupo puede ser letal para el individuo concreto u viceversa. Esto explica que hayan profanadores dedicados a desacralizar cualquier creencia sobre sobre todo si proceden de otra religión u otra ideología, en suma a otra creencia.

España tiene una larga tradición de cadáveres profanados y hace poco anduve indagando sobre la profanación de uno de nuestros prebostes: el papa Luna.

Benedicto XIII.-

Benedicto XIII fue sin duda el personaje eclesiástico y político más importante de este quatrocento valenciano, de esa entidad supranacional que ha sido siempre la Iglesia Católica. Lo que interesa destacar es su convicción legitimista, la idea de que era el papa legal de la Iglesia católica, hasta ser declarado antipapa por su misma Iglesia y su resistencia en el exilio de Peñiscola hasta edad muy avanzada.

Interesante es sin duda los manejos de San Vicente Ferrer para acabar con el Cisma que dividía Occidente en dos y hasta comprensible que al final optará por una solución que diera satisfacción al SacroImperio y al emperador Segismundo que se negaba a aceptar un papa francés o un papa aragonés. Así fue como en el concilio de Constanza se aceptó al  papa Martin V.

El caso es que San Vicente Ferrer se olía que el cadáver de Benedicto XIII podía ser profanado y fue por eso que sembró el camino de pistas falsas y aunque se admite que fue enterrado en su pueblo Illueca existen otras teorías como la que sostiene Juan Barea Espin que piensa que debido a que San Vicente tenia un hermano (Bonifacio Ferrer) que era el abad de un convento cercano a Castellon es muy posible que el entierro en Illueca fuera una pista falsa. De ser cierta esta teoría el craneo hallado y en poder de la Junta de Aragón seria falso.

Me gusta esta teoría aunque sea solo por darles a los profanadores un buen susto. Pero no me pidan el nombre de ese convento castellonense no sea que llegue a oídos de Pedo Sanchez y se le ocurra montar otra kermesse.

Engagement

marisa

Marisa Salanova es una catedrática de psicología social de la Universidad Jaime I de Castellón, que recientemente estuvo dando una conferencia en el 61 Congreso de la Asociación española de Psiquiatría del niño y del adolescente (AENyA) que tuvo lugar en Castellón titulada precisamente así: «Engagement» que podríamos traducir como compromiso o conexión.

El engagement podría ser comprendido mejor si lo oponemos a otra cuestión relacionada: el burnout o «síndrome del quemado». Posiblemente sabemos más de burnout que de engagement pues la psicología ha invertido mucho más recursos en investigar lo que funciona mal que aquello que funciona bien. De eso se ocupa la psicología positiva, precisamente el área de interés de Marisa Salanova.

Engaged es estar apasionadamente comprometido con el trabajo que uno realiza, disfrutar de él, implica vigor, dedicación y absorción, implica obtener placer y está basado en un concepto aristotélico de la felicidad: aquella que no se encuentra fijada al placer sino a los proyectos, los valores y al sentido de la vida. A las fortalezas de cada cual, hablamos entonces de una felicidad o pasión eudeimónica. Un bien estar que tiene que ver con la conexión a los propios valores y habilidades y no tanto enfocada a los resultados o los beneficios individuales.

Hablamos entonces de personas engaged o equipos engaged, también de instituciones engaged o bien como dice Salanova: organizaciones saludables. Ese lugar donde todos nosotros quisiéramos trabajar.

Entornos que favorecen el engagement o como lograr que su organización sea saludable.-

1.- El liderazgo positivo es aquel que se especializa en mejorar a las personas y atender sus necesidades emocionales y no tanto a controlar, vigilar o mandar. Una de las características de los líderes positivos es que son transformacionales y no tanto autoritarios. El líder es necesario pero el «amo» es un producto medieval, el capataz una función siniestra de la revolución industrial primigenia, el jefe, una antigualla del XX. Nadie trabaja con pasión si está sintiendo que trabaja para otro y que no participa del reparto de los bienes que acumula su trabajo. Por eso suele decirse que el mejor líder es el que no se nota, está ahi, como referencia y es además un catalizador.

Funciones del catalizador o líder positivo.-

-propicia y facilita.
-empodera y responsabiliza.
-enseña a pensar.
-resuelve problemas.
-siembra ideas y plantea preguntas que impulsan la conciencia hacia niveles de definición superiores.
-genera focos de liderazgo a su alrededor, legitima, descentraliza y delega.
-atiende más de un nivel de definición por vez e integra opiniones diferentes.
-no atiende objetivos sino a pequeñas decisiones sensatas.
-trabaja localmente y en red.
-sabe que ninguna decisión es definitiva pero todas son necesarias.
-carece de planes para arreglar el mundo.

2.-Naturalmente las organizaciones saludables precisan también de recursos, la inversión en recursos es necesaria para construir equipos engaged. En la miseria o los recortes es difícil encontrar los recursos necesarios para transformar una organización basada en la competitividad, la lucha contra la toxicidad de los jefes o el malhumor de los compañeros. La ausencia de recursos «quema» la organización del mismo modo que el burnout individual puede definirse como el resultado de exigencias mayores que los recursos individuales. Hoy sabemos que una de las causas de «estar quemado» es no disponer de formación suficiente para lidiar con problemas usualmente complejos, también el no conocer el destino de los propios esfuerzos o el no sentirse valorado por la organización y los jefes. Los recursos han de ser adecuados a fin de propiciar esos entornos que llamamos «love companion», es decir el cariño y apoyo entre todos los miembros del equipo: la existencia de buen rollo.

3.- Los individuos han de tener oportunidades de aprendizaje, control sobre su trabajo y variedad a fin de no atrincherarse en el «síndrome del funcionario», bien conocido nuestro y que consiste en esa manera de percibir el trabajo como una condena (de 8 a 3) y que procede de la idea -en cierto modo falsa-, de que necesitamos trabajar para pagarnos nuestras necesidades. Para el «funcionario», el trabajo no es central en su vida sino una dura tarea que hay que cumplir acogiéndose a todas las oportunidades para dejar de estar en cuanto sea posible.

Sin generosidad, responsabilidad, optimismo y amabilidad individual no hay manera de que una organización progrese hacia ninguna parte pues sus usuarios acabarán contagiándose de esta manera de proceder deshumanizada: hay que saber que tanto el engagement, como el burnout o el «síndrome del funcionario» se contagian.

No hay que confundir el engagement con la adicción al trabajo (workaolic). La adicción al trabajo es una manera de obturar otras dificultades personales y no genera engagement en los equipos sino ansiedad y culpa. El individuo trabaja porque no puede parar de hacerlo sin tener un buen bajón de autoestima y cierto síndrome de abstinencia.

La atracción de talento y el mentoring son otras dos formas de conseguir organizaciones saludables y conseguir además que aquellos que hemos captado no se vayan con otra organización a la menor dificultad. Fidelizar los recursos humanos es tan importante como fidelizar a los clientes, usuarios o pacientes.

engaged

Naturalmente el engaged es un compromiso, de manera que hay que terminar diciendo que -salvo excepciones- son las organizaciones las que malgastan los recursos humanos disponibles y que la mala organización es la responsable de que las cosas no funcionen. las personas concretas tienen una responsabilidad limitada y el futuro además está orientado en la dirección de que los empleos innecesarios terminarán siendo absorbidos por las máquinas. De modo que es posible predecir que el futuro será engaged o no será de ninguna otra forma.

Enamórate de tu trabajo o confórmate con ser un excedente laboral.

Marisa Salanova tiene una web donde ha desarrollado un Hospital Optimista y podeis pedirle cita para que os arregle vuestra organización.

Mi testamento psiquiátrico (extended)

El pasado dia 2 de Junio tuvo lugar una cena de despedida a mi persona con motivo de mi jubilación forzosa, en ella conté algunas cosas a modo de despedida (testamento) que me gustaría ahora dejar por escrito de un modo más largo de lo que hice en mi intervención oral. Es ésta:

Queridos amigos y compañeros:

Lo primero que quiero decir es que os agradezco a todos vuestra presencia aquí, no solo es un acto de amor sino de higiene mental. Las transiciones de la vida hay que hacerlas mediante un ritual, así sucede con las comuniones, los bautizos, las bodas y los funerales, sin ritual nuestro cerebro -que es tonto- no se enteraría de lo que sucede más que de un modo cognitivo pero no mediante ese código de conducta que precisa rituales y demostraciones, ese lugar donde los símbolos nos apresan y podemos fluir. Y un ritual exige un discurso, es éste:

Cuando pensaba en qué decir esta noche se me ocurrieron tres modelos, el primero es -como hace casi todo el mundo-, una especie de historia sentimental de mi pasado, de mis padres, novias, amantes, una justificación de la vocación que en mi caso despertó a los 14 después de leer un libro -que no entendí- y que se llamaba «Introducción al psicoanálisis» de Freud. Que no entendí pero que era un regalo procedente de uno de esos amigos del alma que tanto nos influyen en la vida y que siempre desaparecen prematuramente. Mi segundo guión hubiera estado relacionado con mi historia en ese Hospital Provincial de Castellón, en el que lo fui todo: medico interno, adjunto de psiquiatría, medico de guardia, Director gerente y últimamente jefe de servicio de Salud mental, pero no me gustó porque necesariamente hubiera tenido que hablar de política, politiqueos, traiciones, persecuciones, exilios y venganzas, de modo que elegí como tema el futuro de nuestra especialidad, la Psiquiatría.

Digo «Psiquiatría» y no «Salud mental» porque me parece que este término y como diré más abajo es uno de los errores más graves de banalización que se han cometido con nuestra especialidad. No hay salud mental porque nosotros los profesionales no nos dedicamos a promover la salud de nadie sino a atajar las enfermedades con los medios de que disponemos y a modificar su curso -usualmente maligno- de las enfermedades mentales más graves, así como a rehabilitar a aquellos que han quedado con secuelas. Lo mismo sucede en Medicina: los médicos no alargan la vida media de la población porque nos proporcionen salud sino porque hemos sido capaces de atajar las causas de mortalidad precoces como las enfermedades infecciosas, la mortalidad infantil y puerperal o los accidentes con graves daños.

Por otra parte en nuestra especialidad, lo que llamamos salud se confunde con la palabra «bienestar» y «felicidad», la misma OMS define así la salud. De modo que cuando hablamos de salud mental no sabemos de qué estamos hablando. La psiquiatría no emergió para procurar salud sino para identificar qué cosa eran enfermedades y qué cosa no eran sino «formas de ser», de modo que el término «salud mental» no es más que una falacia.

Yo he atravesado tres siglos en la organización de nuestra especialidad aunque solo he trabajado 41 años: la era manicomial, la era «progre» (que ahora vuelve) y la era DSM. Las tres epistemologías han fracasado, si bien hemos aprendido algunas cosas de este periplo por las ideas del siglo XX.

En lo que existe un consenso universal es que los manicomios, frenopáticos u Hospitales psiquiátricos eran instituciones alienantes y totalitarias y había que acabar con ellos. Uno entraba en uno de esos antros, mediante una orden gubernativa (Ley de la República de 1931) pero no sabía como salir. El manicomio era como una cárcel pero sin condena, el condenado no sabia ni siquiera de que se le acusaba como en la novela de Kafka.

Eran finales de los años 70 y comienzos de los 80, la antipsiquiatría -una ideología radical que negaba la enfermedad mental- tenia muchos seguidores en España, era hegemónica fuera de la Universidad y fueron estas ideas radicales las que lograron imponer una revisión de eso que se llamaban «manicomios». Sin la antipsiquiatría no hubiéramos sido capaces de cerrar esas instituciones, si bien las ideas radicales nunca consiguen lo que se proponen, pues inmediatamente surge una reacción, un revisionismo. La antipsiquiátria era un movimiento populista similar al «Podemos» actual en el campo de la política. No tenían razón pero les asistían muchas razones.

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Por eso surgió la antítesis: «la Comisión Espino», fue una comisión ministerial nombrada para arreglar el desaguisado y cerrar los manicomios. La llamada informalmente  «comisión Espino» tuvo sobre todo dos grandes ideas: la creación de unidades de hospitalización psiquiátrica en todos los hospitales generales (UHB) que nacían para homologar a la Psiquiatria con el resto de especialidades bajo el paradigma de la brevedad del internamiento y la creación de una red de unidades ambulatorias de salud mental (USMs) dispersas por el territorio que en teoría deberían haberse cargo de estos pacientes dados de alta desde las UHB. Se pensó también en unidades a medio camino que nunca se desarrollaron.

Como todos los proyectos y leyes que nacen sin presupuesto finalista, la reforma solo fue un «brindis al sol» en el fondo de la cuestión porque aunque es verdad que el estatuto de los enfermos mentales mejoró con su nueva ubicación en lugares ortodoxos como son los Hospitales en igualdad de condiciones con el resto de enfermos, lo cierto es que las USM fueron muy pronto bloqueadas por una multitud de demandas de psiquiatría menor que colapsaron sus plantillas. Unas plantillas que nunca llegaron a completarse por falta de recursos económicos y de desidia de los políticos que nunca abordaron el problema de frente y se limitaron a hacer política con los enfermos mentales, anunciando prioridades que nunca han coagulado en nada práctico.

Aunque la creación de UHB fue una buena idea en algunos aspectos y que mejoró sobre todo el estigma manicomial, lo cierto es que la mentalidad gerencial hospitalaria no está pensada para los enfermos mentales, el índice de rotación de las camas en nuestra especialidad es siempre más largo y oneroso que en cualquier especialidad, además nuestros pacientes no necesitan guardar cama como del resto de pacientes y es difícil mantenerlos en unidades cerradas y en algún caso abyectas y mal dotadas. Su ubicación en pisos altos es siempre un riesgo en nuestra especialidad y la ausencia de servicios intermedios ha hecho que el trasiego entre lo hospitalario y lo ambulatorio más que un escalón sea una grieta. Los enfermos más graves se pierden por esas grietas mientras las USMs siguen bloqueadas por problemas mentales espurios, problemas sociales, informes jurídicos y laborales y diversas adversidades de la vida.

No hay un observatorio mejor que una USM para ver como los individuos recurren a la Psiquiatría para resolver problemas que ni son psiquiátricos ni sanitarios. Y naturalmente la Psiquiatría no sirve para eso y la psicología tampoco. La mayor parte de la población buscan soluciones fáciles que no hacen sino menoscabar su resiliencia. Y no hay nada tan fácil como buscar una pastilla para dormir sino se duerme o en otra para estar relajado si uno está preocupado.

Vienen muy malos tiempos para la Psiquiatría, van a haber más recortes en el seno de una reforma inacabada, más patologías que atender y más pacientes graves resbalando por las grietas del sistema. Obviamente el crecimiento sostenible no existe: todo crecimiento es insostenible y si se aguanta es gracias, al déficit, la deuda y los impuestos.

Y si no podemos crecer eternamente no tenemos más remedio que repensar nuestra especialidad, repensar qué pacientes tienen enfermedades y qué pacientes no las tienen. No quiero decir que el sufrimiento mental no haya que atenderlo en algún lugar, lo que quiero decir es que los psiquiatras y sobre todo el sistema sanitario no tiene porqué recoger esos malestares. Habrá que repensar qué mecanismos intermedios hemos de inventar para que la gente desdichada tenga un espacio de atención y que esa atención no sea necesariamente psiquiátrica o médica, ni siquiera sanitaria.

Necesitamos una nueva nosología psiquiátrica que supere los DSMs generados bajo el auspicio de la industria y que defina y discrimine lo patológico de lo adaptativo. Necesitamos redimensionar la atención sanitaria que prestamos a los pacientes gravemente perturbados y necesitamos además recuperar a aquellos que hoy duermevelan en algún hospicio de Bienestar Social, un ministerio que ha de servir para lo que se pensó: para mejorar las condiciones de vida de las personas y no para inventar «manicomios» con otros nombres. Vale la pena señalar que a pesar de la Comisión Espino aun existen en España 8 CCAA que mantienen manicomios a los que se les ha cambiado el nombre pero siguen siendo lo que son: manicomios.

Lo que me lleva a hablar de un problema que aun no ha explotado pero que ya amenaza con hacerlo: me refiero a los recursos de tutela de niños y adolescentes que la administración atiende y cuya asistencia delega en lugares muy poco procedentes. No se trata de si son atendidos por monjas, frailes o personal funcionario: los centros de menores han de liquidarse de una vez e implementar políticas de tutela, familias de acogida o adopciones congruentes con lo que sabemos hoy de las teorías del apego y de la crianza. Hay que abordar de una vez una ley de adopciones que prioricen el bienestar de los niños y no tanto el de los padres biológicos o adoptantes.

La infancia- adolescencia es uno de los colectivos mas abandonados que tenemos en nuestro país, con leyes y reglamentos que parecen pensados para la beneficencia del siglo XIX y no tanto para un mundo donde ciertas evidencias se han hecho oir a pesar de la sordera con la que se han manejado. Me refiero a la evidencia del apego: sin respeto a las leyes del apego un niño hoy tiene todas las probabilidades de convertirse en un enfermo mental mañana.

Leí el otro dia un articulo que decía que en USA una de cada 4 niñas de 14 años presenta una depresión. No se si este dato es extrapolable a nuestro país, lo que es cierto es que si hay un hecho inexplicable desde el punto de vista de la epidemiología psiquiátrica que yo aprendí es que cada vez las enfermedades mentales severas son más frecuentes a una edad más precoz. Niños o niñas con trastorno bipolar a los 8 años no son hoy una rareza: lo que yo aprendí es que el trastorno bipolar era más bien una psicosis de la edad adulta mientras que la esquizofrenia era más frecuente en la juventud. ¿Qué ha sucedido para que esto sea así?¿Qué estamos haciendo mal?

La psiquiatría del futuro tendrá que abordar este problema de una vez y denunciar como ciertas ingenierías sociales interfieren con la salud de los niños: la sexualización precoz, la infantilización de los padres, las políticas de igualdad, la mercantilización de la vida, los escasos espacios de juego al aire libre, la alimentación deficitaria y la escasa presencia de los padres en el hogar son multicausas de un estado de cosas que no parecen independientes de una mente perversa que trata sin duda de socavar nuestra civilización y nuestra forma de vida. Obviamente será función de los psiquiatras denunciar estos hechos y ofrecer a la población ideas y conocimientos de la manera en cómo lidiar con estos conflictos que los padres mantienen con sus hijos.

Así y todo me parece que el futuro en el que vais a tratar de sobrevivir no me parece muy halagüeño, es por eso que no recomendé a mi hija que siguiera mis pasos en una profesión (e incluyo también a la psicología) que parece diseñada para seguir neutralizando un sistema que parece desmoronarse y no tanto con las ideas que me llevaron a ejercer esta profesión.

En mi caso, lo que quería era una respuesta a esta pregunta.

¿Qué hay en la mente de esta persona para actuar de este modo?

Muchas gracias a todos por vuestra atención y repito mi agradecimiento por vuestro amor.

Al fin y al cabo habeís venido aquí por amor

Lo unico que puede redimirnos.

Y para que veaís que también nos divertimos y todos juntos:

El conflicto de Geminis

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Paz era una muchacha que contaba con 15 años cuando ingresó en nuestra unidad para tratamiento por una anorexia mental que arrastraba desde hacía más de un año y que la mantenía 12 kilos por debajo de sus necesidades y 25 kilos con respecto a su hermana gemela univitelina. Paz tenía amenorrea desde los 14 años y solo había tenido el período durante unos pocos meses. Era una muchacha muy talentosa que sacaba muy buenas notas en el colegio y que además realizaba toda clase de deportes siendo una buena danzarina de rock acrobático que era al parecer lo que más le gustaba hacer.

Paz era inteligente pero esquinada, reservada y manipuladora, enseguida detectamos que se sometía pasivamente a todas nuestras indicaciones a fin de conseguir el alta hospitalaria, pero no habíamos logrado modificar de ningún modo su percepción interior, la hospitalización no había logrado esa iniciación que muchas veces se consigue simplemente con la exposición del cuerpo en un lugar estructurado y donde es posible contemplar el destino que espera a una anoréxica de seguir con sus malos hábitos alimentarios. Además Paz era dominante y se lograba imponer a sus padres, un hogar donde Paz reinaba sobre todos los demás debido al prestigio que había conseguido por sus esfuerzos y también debido a la escasa capacidad observadora por parte de los padres, cuyas limitaciones intelectuales contrastaban con la hipermadurez y capacidad de disimulo de Paz.

En cuanto consiguió llegar al peso acordado se le dio de alta y se decidió su tratamiento ambulatorio, pero apenas llegaba a su casa comenzaba de nuevo con sus medidas restrictivas llegando a perder el peso que había conseguido en el ambiente cerrado del Hospital. Paz llevaba camino de convertirse en una paciente resistente y decidimos ingresarla en el Hospital de día a fin de comenzar con ella el tratamiento cognitivo-conductual que prescribimos a todas las pacientes y que, en ese régimen, incluye además ciertas técnicas grupales y de tratamientos intensivos destinados a modificar sus hábitos y creencias alimentarias.

Pero Paz no mejoraba, apenas era dada de alta volvía a sus hábitos y resultaba difícil de manejar ambulatoriamente. Tampoco resultaba fácil abordarla a través de la conversación, donde se mostraba huidiza, casi hermética, contestado con monosílabos y sonrisas tímidas y escurridizas.

El equipo se reunió para hablar de ese caso y se decidió modificar algunas cosas en la técnica que estábamos aplicando. Mi opinión fue la siguiente: se trataba de construir un hipótesis narrativa que fuera capaz de rescatar a Paz y de acercarla al tratamiento que hasta ahora había sido rechazado, en mi opinión por estar demasiado alejado de sus intereses. Paz tiene una hermana obesa, la gemela que nació primero y que es lo opuesto de Paz: ella es torpe, obesa, dócil, indolente, obediente y conformista, mientras que Paz es lista, inteligente, rebelde y disciplinada. Es evidente que Paz no ha mejorado porque mantiene objetivos distintos a los nuestros: Paz sabe perfectamente cuáles son los riesgos de la anorexia, pero también sabe hacernos creer que está colaborando, ha renunciado a su rock acrobático pero mantiene su deseo de adelgazar y lo mantiene precisamente porque observa a su hermana y no quiere ser como ella, con la que por otra parte se identifica. Este es el problema de Paz, aseguré. El objetivo del tratamiento de Paz ha de centrarse en aceptar esa visión de las cosas, hay que legitimar a Paz en ese miedo y hay que ayudarla a no convertirse en un clon de su hermana, hay que ayudarla a diferenciarse de Beatriz.

La hiperrealidad de los gemelos.-

Los gemelos representan desde la antigüedad algo numinoso, siniestro que conecta con la ilusión del doble y que nos lleva de cabeza otra vez hacia el tema del cuerpo y el simulacro, la realidad y su representación. Aún hoy nos resulta fascinante ver a dos personas que pareciendo la misma persona no lo son. Los gemelos representan la polaridad de los opuestos y no es raro encontrar en la mitología un gemelo bueno y otro malo, uno varonil y otro afeminado, uno amado por sus padres y otro rechazado, uno guerrero y el otro poeta. Aún en los mitos de Afrodita y Atenea podemos rastrear esta polaridad; al fin y al cabo Afrodita era sensual y promiscua y Atenea una diosa virgen, no cabe una polaridad mayor aún sin ser gemelas. En la gemelaridad se produce además otro fenómeno, y es la incapacidad de poder escapar a esta misma polaridad más que sumergiéndose en la indiferenciación. No es de extrañar que ese miedo opere como polo en tanto que sirve como frontera del Yo amenazado por el gemelo (vale también hermano, esposa o marido), Usualmente las personas, cuando estamos en guerra con nosotros mismos, podemos proyectar nuestros problemas en otros y así atribuir a los demás lo que no son sino antagonismos propios. En los gemelos, este dinamismo de ida y vuelta, proyección-introyección, se hace imposible porque los antagonismos se han hecho carne huyendo del magma de lo común, amorfo o indiferenciado y cada uno de ellos asume el papel opuesto que ha quedado vacante en el reparto de papeles en la familia.

Pero además los gemelos comparten un mismo destino genético, de manera que cada uno de ellos se convierte en el espejo del otro y que incluye el compartir la tendencia a padecer las mismas enfermedades y las mismas o casi mismas peripecias médicas. Podríamos decir que cada uno de los gemelos en este caso contiene el remedio (y es a su vez el veneno) del otro. Así, Beatriz contiene el remedio (sus kilos de más) de Paz, y Paz el remedio de Beatriz (su disciplina para ponerse a dieta). Es muy frecuente que los gemelos no logren diferenciarse el uno del otro hasta la segunda parte de la vida, cuando se ven obligados a enfrentarse a su subjetividad y a los conflictos interiores; mientras son jóvenes lo usual es que se mantengan o bien muy indiferenciados o bien muy polarizados, una forma de obtener algún tipo de intimidad interna.

El arco que sostiene Paz está apuntando como en el caso de Quirón a su propia herida y está señalando en su hermana otro tipo de «enfermedad» que hasta ahora no se ha identificado: su sobrepeso, que es lo que en sí misma teme.

Hasta el momento hemos tenido oportunidad de tratar 3 pares de gemelas en nuestra Unidad, después de 700 casos tratados. Nuestras pacientes siempre eran anoréxicas restrictivas; en un caso la obesidad estaba en la hermana y en los otros dos en la madre. A pesar de los informes que enfatizan el hecho de que los trastornos alimentarios dependen de un gen o genes determinados que aumentan las probabilidades de padecerlo en una determinada población que se somete a regímenes hipocalóricos, es más que evidente que en estas familias coexisten casos de sobrepeso y casos de anorexia, lo que señala en la dirección de que ambas condiciones tienen un denominador común y que, probablemente, la incapacidad para mantener el peso o alcanzarlo sean distintos aspectos de la misma enfermedad mediados por lo mental, es decir, por las maniobras que una paciente realiza para no acabar convirtiéndose en obesa y que suelen ser mecanismos obsesivos – el autocontrol sobre todo– activados y mantenidos por el ayuno. Si esto resultara cierto, el tratamiento de una anorexia no debería interrumpirse después de haber alcanzado el peso adecuado y debería prevenirse el casi seguro viraje al abandono en manos del exceso, que seguramente es el polo que tiene mayor verosimilitud biológica.

Bibliografia.-

Francisco Traver: «Mito , narrativa y trastornos alimentarios»