El malestar de las muchachas

Hace pocos días me invitaron a un foro de esos donde el organizador lleva a un profesional añoso, ya retirado como yo que sirva de contrapunto a las ideas de otros miembros más jóvenes a fin de que surja -como se dice ahora- un debate sabroso. El tema era la salud mental así en general, de manera que aproveché la primera pregunta que me hizo en organizador para centrar el tema, que no era otro sino en qué han cambiado las patologías mentales -las de entonces- comparándolas con las de ahora.

Les dije que en mi opinión, el dato más preocupante y al mismo tiempo más fascinante desde el punto de vista de la investigación era la explosión de trastornos mentales en la infancia-adolescencia. Preocupante sobre todo, era la enorme cantidad de niñas (y digo niñas por no hablar de menores) que presentan patologías severas que años atrás o bien no se conocían (o eran muy raras) o bien se producían en los adultos. Se trata de niñas de la ESO es decir de educación secundaria, que en nuestro país abarca las edades de 13-16 años. De manera que ha habido un adelantamiento, una especie de precocidad en la manera de presentarse los problemas psiquiátricos y psicológicos y al mismo tiempo tenemos la impresión de que estos problemas en gran parte se «contagian» y más que eso: tienen más que ver con el modelo de sociedad en el que viven estas muchachas que en causas que pudiéramos llamar intrapsíquicas. Dicho de otro modo, se trata de problemas más contextuales que morfológicos, mas sociodependientes que psicodependientes y donde sin embargo la psicologización de nuestra sociedad tiene mucho que ver con su aparición y los conceptos que manejan los pacientes, aprendidos de memoria, de un modo dogmático.

«Yo lo que quiero es estar bien conmigo misma»

«Soy un hombre atrapado en un cuerpo de mujer»

Obsérvese cómo estas frases contiene no poco de esa psicología pop -en realidad metafísica- que circula por las redes y que suelen decir las chicas que padecen un trastorno alimentario o aquellas que sienten disconformidad con sus cuerpos y se identifican como trans, una vez han decidido que lo que les sucede es que su esencia no coincide con su cuerpo sexuado.

Como el lector sabrá este problema ha explotado recientemente y el lector puede leer este post sobre el libro de Abigail Shrier, donde podrá ponerse al día del fenómeno.

Pero si pongo el ejemplo de los TCA y del fenómeno trans es porque estoy convencido de que se trata de fenómenos emparentados, se contagian ambos y además -entonces no lo sabíamos- los TCA son la punta del iceberg de una serie de malestares de las muchachas en nuestro tiempo. Una forma de vehiculizar malestares inespecíficos.

La siguiente pregunta que me hizo el entrevistador fue esta: ¿Y a qué se debe ese malestar?

El escape de la femineidad.-

Naturalmente existe una continuidad entre lo que pasa hoy y lo que pasaba hace unos 10-15 años. Entonces lo que sucedía era algo invertido a lo que pasa hoy. Había muchos chicos que sentían que no encajaban en los modelos masculinos y llegaban a la conclusión de que eran homosexuales. Lacan habló de un empuje hacia la mujer (la puissance a la femme), es decir una atracción por lo femenino que no se manifestaba en una atracción física sino en una identificación con lo femenino muchas veces convertido en farsa. Este fenómeno no ha desaparecido sino que se ha normalizado al mismo tiempo que la conducta homosexual ha pasado a formar parte de «lo normal y aceptado» en una sociedad.

Del mismo modo, en los problemas de disforia de género había un predominio de chicos que iniciaban su transito a chicas, si bien la casuística era muy baja, tanto que solo he visto dos casos en mi vida. Sin embargo en los últimos años se ha invertido la prevalencia y las chicas son mayoría tanto que Suecia que fue pionera en estos tratamientos de transición de genero ha levantado todas las alarmas al declarar que en los últimos diez años las consultas y peticiones de transición de género han aumentado de forma espectacular, un 1500% en niñas de 13-17 años.

Naturalmente este fenómeno está emparentado con la prevalencia de los trastornos alimentarios con una diferencia: estos trastornos son considerados trastornos y reciben atención médico-psicologica mientras que la disforia de género o demandas de transiciones en esta población no son consideradas patologías y reciben un tratamiento afirmativo, tal y como podemos ver en este post sobre la disforia.

En mi opinión estamos asistiendo a un escape de la femineidad en estas niñas que se manifiesta de este modo y aunque hay autores que lo achacan a una masculinización de las niñas –Lola Lopez Mondejar habla del modelo Tinder y la adopción por parte de las chicas del «one night stand«- pero yo creo que es algo más profundo, un malestar que roza un vacío: ¿Qué es una mujer?

Y lo cierto es que no existe un modelo atractivo de mujeres para las niñas que han de escoger – una vez liquidada la identificación maternal- entre la mujer «empoderada», para las que la mayor parte de ellas no están preparadas o la «mujer florero» que enseña las nalgas en Instagram, algo a lo que la mayoría de chicas ni pueden acceder y probablemente tampoco quieran. Mientras tanto las feministas siguen empeñadas en combatir los estereotipos de genero, pero parece que están más interesadas en combatir los modelos masculinos que los de ofrecer a las muchachas un modelo atractivo que incluya la función social de la mujer que sigue siendo la maternidad: el eje vertebral de la sociedad.

En el citado debate que mantuvimos sobre las causas del malestar me gustaria destacar la clase de argumentos predominantes: los que sitúan la causa en los hombres o el patriarcado o el machismo, la desigualdad y etc. De entre ellos me gustaría citar algunas perlas:

-«Porque ser mujer es ser esclava de una opresión».

-«Los hombres no nos tratan como iguales, yo tardé mucho tiempo en darme cuenta de ello».

– «Las miradas de los hombres me ponen enferma, gente que podía ser mi padre o mi abuelo me miraban de un modo asqueroso».

-«O eres objeto o eres víctima».

-«La femineidad no es practica».

-«La femineidad es como quieren los hombres que sean las mujeres».

-«Porque ser mujer es incomodo, tacones, prendas apretadas, peluqueria, cosmeticos, sostenes», etc.

Bueno, la mayor parte de las opiniones que recibí proceden de estos ámbitos que podríamos llamar casi traumáticos, la visión de las relaciones en forma de opresión, las miradas indiscretas, la victimización, etc. De tal forma que siguiendo ese protocolo casi que lo mejor seria que chicos y chicas hicieran la ESO de forma segregada. ¿Mejoraría esta segregación la situación de las niñas? No lo creo, pues la mayor influencia de una niña son las otras niñas y no los niños.

Lo importante es señalar que estas respuestas son de mujeres adultas, no proceden de esas niñas que sufren ese tipo de problemas que más arriba dibujé, de manera que no tenemos más remedio que especular y hacerlo teniendo en cuenta de forma simétrica lo que les pasa a los chicos de hoy que también presentan ese desquicio -aunque manifestado de otras formas- trataré ahora de dar mi opinión sobre la procedencia de este malestar:

La hiper-psicologización.-

Una de las características de la crianza de hijos actual en las sociedades opulentas, es la idea de que cualquier malestar, enfado, discrepancia, sufrimiento, comparación o conductas inapropiadas de nuestros hijos son debidos a una patología. Los padres actuales están muy involucrados en la crianza de sus hijos y no toleran la mínima adversidad en su trato ofreciendo continuamente explicaciones psicológicas a su malestar y consultando todo tipo de especialistas en edades muy tempranas. Hay un horror al TDH, a los trastornos del aprendizaje o del espectro autista, al bajo rendimiento escolar o a los deficits de crecimiento y maduración de los niños. Los padres aspiran a que sus hijos sean felices y que tengan éxito, sobre todo éxito. Estas niñas con frecuencia no hay tenido escarceos sexuales, ni se han masturbado nunca y por supuesto no fuman. Sin embargo son capaces de declararse del otro sexo sin saber muy bien cómo llevar adelante su propio proceso de identidad o bien iniciar una dieta sin tener en cuenta las consecuencias y negando sus efectos sobre su salud.

La identificación negativa con la madre.-

Las niñas no quieren ser como su madre, cada una de ellas por una razón. Y ninguna de estas niñas se plantea ser madre y no dudan en castrarse (La anorexia es una forma de anovulación natural), o bien transicionar de género no tanto para ser hombres sino para dejar de ser mujeres. Parece que el contagio es la forma que puede explicar este aumento explosivo de casos en ciertas sociedades.

El contagio procede de la socialización.-

Los chicos y las chicas tienen distintas formas de socializar pero tanto para ellas como para ellos, ser aceptados por el grupo es vital.

Para una niña de esta edad es muy importante ser miembro de un grupo. ser aceptada por él y evitar la exclusión. es vital para todos los niños esa aceptación pero para las niñas lo es aun más.

Lo cierto es que el contagio es más potente en ciertos sexos (el femenino) y en ciertas edades (la adolescencia) y los psicólogos que estudian la influencia de pares se preguntan porque la histeria por ejemplo se contagia y se propaga tan fácilmente entre las muchachas. Amanda Rose ha estudiado este fenómeno y explica: «A diferencia de los chicos cuando escuchamos a las chicas hablar entre sí es mucho más probable que respondan con declaraciones de validación y apoyo más que con cuestionamientos». Las chicas socializan hablando, hablan de sus cosas, construyen relatos pormenorizados de su vida interior, pero no solo eso sino que encuentran en sus oyentes justificaciones para seguir sintiendo lo que sienten. Por esta razón las adolescentes son más propensas a asumir la depresión por la que está atravesando una amiga y a deprimirse ellas mismas.

A Amanda Rose le debemos el concepto de co-rumia que ha detectado en las relaciones entre pares femeninos. Se trata de la discusión excesiva de una dificultad, una especie de sobrecalentamiento argumental de un problema, lo que hace que las relaciones entre chicas sean más fuertes y sobre todo más peligrosas a la hora de asumir las dificultades de la otra.

Otro fenómeno descrito por la Dra Rose es la persecución excesiva de consuelo y la búsqueda de retroalimentación negativa en la que alguien mantiene una sensación de control al procurar confirmar con los demás su baja autoestima. Hay que recordar ahora que la mayor parte de las personas necesitan mantener el control sobre sí mismas y la conducta ajena y que siempre será preferible sentirse culpable o con una autoestima baja si no se pierde el control.

Y no cabe ninguna duda de que la anorexia mental es un ejercicio de control radical. Mantener el control de la situación es muy importante para las chicas.

La rivalidad intrasexual.-

La rivalidad intrasexual es una variable que procede de la psicología evolucionista y a la que se le da muy poco valor en los estudios psicológicos o sociales sobre estos problemas que abruman a la población adolescente. Hay que recordar ahora que una niña cuando sale de Primaria y se integra en la Eso transiciona de un entorno maternal a un entorno donde ha de vérselas no solo con compañeros y compañeras de su misma edad sino también con todos los que son mayores que ella. A los 13 años puede empezar a sentir los dardos de los chicos sobre su cuerpo, las burlas sobre su peso o la crueldad con todo aquellos que la estigmatice, sea peso, acné, ropa, tetas, psoriasis, orejas de soplillo, etc.

Cualquier cosa que la señale tiende a estigmatizarla, del mismo modo sucederá si es la más guapa, o la mas fea, la más popular o la más desvergonzada, la «empollona» o la retraida. Los grupos siempre presionan hacia la mediocridad (el termino medio) y se trata de un hecho que sucede no solo en las chicas sino también en los chicos.

Pero lo importante es señalar que la exclusión procede del grupo de iguales, es decir son las chicas las que excluyen a las chicas y lo hacen movidas por la rivalidad intrasexual.

Para una adolescente ser aceptada por el grupo y al mismo tiempo ser atractiva para el sexo opuesto es más que un deseo comprensible, es vital, una cuestión de supervivencia cuyos aprendizajes cada vez más precoces y relacionados con el galanteo y el apareamiento tienen un singular parentesco con los desordenes alimentarios. Algunos autores como Abed han llegado a proponer la hipótesis de que la competencia sexual entre mujeres es la causa de los trastornos alimentarios.

Una forma de desbordamiento que procede de la incapacidad de mantener sinergias entre dos deseos aparentemente contradictorios: ser aceptada por el grupo y ser atractiva.

Naturalmente el tema no está resuelto pues la complejidad de las relaciones junto a los malestares que proceden de la propia familia forman un entramado de causas y efectos circulares que oscurecen la realidad de cada caso. Lo importante es comprender que cada niña es un caso único y aunque con fines de investigación hablemos de los malestares de las muchachas, es obvio que el grupo de iguales tiene a su vez varios subgrupos, por ejemplo no es lo mismo las chicas que tienen exito con los chicos y que gracias precisamente a ese éxito son capaces de construir complicidades con las menos atractivas.

¿Quién no ha sido o ha querido ser amiga de la guapa de la clase?

Pero al final la suerte de la fea la guapa la desea.

Si llegas a los 18 sin traumas escolares graves podrás empezar a madurar.

Y madurar significa darse cuenta de que tu malestar es utilizado políticamente en tu contra.

La dualidad saturnina

Saturno armado con su guadaña

 

Saturno (Cronos) era hijo de Urano (el cielo) y de Gaia (la Tierra) y su biografía está presidida por el parricidio. Al parecer Urano era un ser bastante tiránico y despreciable y es por eso que Saturno lo castró con una guadaña, un símbolo lunar que tiene que ver con la ayuda que recibió de su hermana y esposa Rea, otra deidad ctónica, que como su madre representa ala Tierra en otra vuelta de tuerca.

Es interesante observar como los símbolos mitológicos recorren las distintas octavas de elevación-degradación y configuración imaginal para hacerse cargo de una idea fundamental: Urano y Saturno, Gaia y Rea son la misma persona en distintos niveles de definición, asi Urano es más cosmico que su hijo Saturno que es más solar, más cercano pero aun lo suficiente lejano a nosotros los hombres que poblamos la Tierra.

De modo que a Saturno le pasó (ojo por ojo diente por diente) lo mismo que a su padre. Fue castrado por su hijo Zeus instaurándose de este modo el orden olímpico que es un sistema político mucho mas cercano y renonocible para nosotros los mortales, algo que conocemos como una democracia parlamentaria basada en el conflicto. Zeus (Júpiter) es pues un Saturno más joven y democrático teñido de los mismos vicios y virtudes que cualquiera de nosotros, un Dios hecho a la escala del hombre pero que aun, no tiene forma humana mas que cuando opera para seducir mortales una tarea omnipresente en la vida sexual de Zeus.

En realidad  Zeus-Saturno-Urano son desarrollos que siguen la idea cosmogónica de ese despliegue sucesivo de principios primordiales que terminan con la aparición del hombre. Primero fue el Caos, la Noche, Eros o la Union, la Tierra, la Luna, el Sol , etc. Luego los dioses olímpicos, inmortales ellos pero vengativos y lujuriosos y  luego fue el hombre, el despliegue de la vida que es un despliegue fractal donde cada parte contiene  ese Todo y a la vez un Todo que contiene todas las partes.

De manera que si ese Todo contiene todas las partes es posible razonar que Saturno como arquetipo Universal se encuentra en todos y cada uno de nosotros. Carl Gustav Jung le llamó Senex, el anciano.

El anciano Saturno, es el arquetipo del tiempo (Cronos) inexorable con su guadaña para todo lo viviente, es el arquetipo de la muerte, de la decadencia, de la autoridad pero tambien del principio del deber, de la sabiduria y del sentido. Saturno es el padre y es la enfermedad, la decrepitud y la tiranía en sus aspectos más negativos. Saturno es oscuro, seco y frío.

Saturno es pues dual, como todos los arquetipos contiene una parte positiva y una parte negativa, lo que sucede es que estas partes -opuestos- pertenecen al mismo arquetipo, lo que solemos hacer con las partes más negativas o indeseables es desecharlas, disociarlas o bloquearlas.

La tarea del Si-mismo es integrarlas.

Pero asi y todo Saturno, el Anciano, está en todos y cada uno de nosotros, algunos niños lo constelan demasiado pronto y aparecen como niños tiránicos, mientras que otras personas no lo constelan jamás y aparecen como Peter Panes, niños eternos.

Lo interesante es observar si Saturno está bloqueado o si está constelado y bien o mal aspectado (en positivo o negativo). Por ejemplo, en la anorexia mental aparece Saturno a través de una tiranía: la que la niña opera contra la mujer emergente que hay en ella, es como si hubiera una guerra entre zombies (otra manera de llamar a los arquetipos de la que hablé aqui). El arquetipo de la «puella eterna» infiltrada del rostro tiránico de Saturno se opone a que emerja la mujer.

En otra versión del conflicto observamos el «temor a envejecer», esa especie de conducta patética que presentan algunas personas que no consiguen integrar a su Saturno y aparecen como personas transnochadas llevando a cabo proyectos pueriles que destacan cómicamente a través de matrimonios invernales, viajeros sin fin o esclavizados por el botox o la cirugía. Es precisamente en este tipo de personas donde Saturno aparece en forma de enfermedad degenerativa, de locura o de incapacidad. Si Saturno no está integrado acaba apareciendo, forzando la situación.

Saturno y la anorexia mental.-

Freud fue el primero en señalar que la anorexia mental era una inaceptación en la muchacha de su femineidad. Esta idea ha sido continuamente refutada por unos y otros, a través de una evidencia observacional : las anoréxicas (los trastornos alimentarios en general) se caracterizan por lo contrario: las niñas aparentan ser muy femeninas y están muy preocupadas por su apariencia fisica. En el momento actual se considera que la anorexia mental estaría representando un cerebro femenino extremo que se caracterizaría por una hipersensibilidad social excesiva y la expectativa de ser rechazada socialmente por el aspecto físico. Dicho de otra forma: la ansiedad ante la evaluación social seria la causa metapsicológica de tal patología (Bremser y Gallup, 2012).

Pero en mi opinión no existe contradicción entre la observación original de Freud y los ultimos desarrollos citados, un cerebro femenino extremo es una mente sin animus, sin Logos, un jardin sin podar, es decir sin ese principio masculino necesario para fortalecer nuestro psíquismo, un déficit que usualmente es invadido por un arquetipo anterior. Las niñas sin animus, son frecuentemente colonizadas por Saturno, algo que las convierte en rigidas, perfeccionistas, tiránicas, obsesivas y orientadas hacia la excelencia y el principio del deber. Esa apariencia de abuelas que algunas niñas nos transmiten.

Enfermas.

En el cuerpo de una anoréxica se encuentra explícita la batalla que el viejo Saturno ejerce sobre el desarrollo femenino constriñendo su desarrollo armónico e impidiendo la fertilidad es decir el pase al arquetipo materno.

Freud tenia pues razón porque no cuestionó en ningún momento la femineidad de las anoréxicas (que pueden mostrarse muy femeninas y preocupadas por su apariencia y atractivo) sino a su formalización iniciática: el paso de niña a mujer.

Pero esa tiranía tiene otras funciones, funciones que son beneficiosas para el psiquismo de una muchacha atrapada en esa cárcel del alma que es la anorexia mental y que en un plano metafísico podría explicitarse de este modo (gracias Isabel):

«El alma quiere disociarse del cuerpo, de su corporalidad más grosera y elevarse por encima de tal condición. Lo que en esoterismo se llama «perderse en el astral».

Hay en la anorexia mental una huida de lo corporal, una especie de ascetismo casi religioso en torno a la privación de la comida, algo que no puede explicarse psicológica ni neurobiológicamente, algo que precisa de un entendimiento metafísico, una especie de purga corporal, una búsqueda de pureza inmaculada que tiene naturalmente una función psicológica de defensa.

Una especie de huida del arquetipo materno (aquí Freud tenia razón) pues de lo que huye la anoréxica no es de su femineidad sino de la Durga tutipotencial.

Durga es según la tradición hindú el arquetipo femenino, esa diosa que tiene tantas piernas y brazos cuando aun no se ha escindido en las múltiples formas que la femineidad contiene. Fundamentalmente tres: la semilla, Perséfone o la doncella, la espiga o Demeter (la madre) y el grano, Hecuba, Selene o la anciana sabia. Antes de tomar forma la femineidad sagrada, Durga o en las tradiciones mediterráneas la Gran Madre, es la matriz que contiene completas todas las formas que posteriormente se constelarán en una mujer cualquiera, es un equivalente -en el Tarot- de la Fuerza, el arcano más poderoso y que compite en poder con otros arcanos de la virilidad como el Emperador o el Mago (Senex o Saturno). Y la Fuerza de lo femenino procede del hecho de que no tiene más remedio que volver, en forma de semilla, espiga o grano siempre vuelve. De esa matriz proceden todas las mujeres que usted conoce y cada una según su edad o sus vicisitudes personales encarna un arquetipo u otro, pero todos están potencialmente entre sus recursos. En este sentido para el hinduismo Shakti es la energía o fuerza de Shiva y está encarnado en su esposa.

El poder de la mujer procede pues de su capacidad camaleónica que es lo mismo que Baumeister ha llamado la plasticidad erótica de la mujer, en cada mujer hay una Afrodita (diosa del placer), una madre (Demeter diosa de la maternidad), una Perséfone o doncella ingenua y una Hécate o anciana sabia pero también malévola o diabólica.

Dicho de otro modo, la anoréxica está atrapada entre la Durga (el arquetipo femenino) y Saturno (El Senex) que es otra forma de hablar de ese conflicto tan difícil de resolver que conocemos como el mito de Escila y Caribdis.

Entre la espada y la pared.

Dolor torácico atípico

Serian las 5 de la mañana cuando me desperté con una malestar insólito. Se trataba de un dolor que comenzaba en las muelas, descendía por el cuello y se quedaba en mi hemitorax izquierdo y en el dorso, en mi espalda. No era un dolor constrictivo sino urente y que no había tenido nunca. Se trataba de un dolor agitado que no tenía posición antiálgica.

Me di cuenta de que el dolor se movía al tiempo que mi posición, me senté en la cama y sentí un cierto alivio, también cuando me puse de pie para caminar.

En ese momento pensé que tenia un infarto y se me disparó la ansiedad, esto de ser médico tiene estas malas pasadas.

De modo que pensé que hacer, coger el coche e irme a mi Hospital era una mala idea, igual me moría por el camino, mi mujer no puede conducir debido a  una lesión, de modo que lo mejor era llamar a la SAMU, que está precisamente para este tipo de urgencias vitales, tal y como se las conoce. De manera que desperté a mi mujer y le dije que llamara al 112. Después de una serie de preguntas de filtro -entre las que se incluía si tomaba alguna medicación psiquiátrica- que la operadora le hizo, quedamos en que mandaba la SAMU.

Mientras tanto aproveché para afeitarme, ya tengo bastantes experiencias de parientes que han sido enterrados con media mejilla sin rasurar y es algo poco decoroso, pensé.

Después me senté en el sofá y espere a la SAMU que tardó unos 10 minutos en llegar. Llegaron como hombres de Harrelson, armados con cables y jeringuillas, me tomaron una vía (eso lo primero) y me hicieron un EEG, la doctora que me atendió hizo las preguntas de rigor y me dijo que no creía que fuera un infarto a juzgar por mi buen humor, aunque aseguró que había visto infartados que mantuvieron su decoro más allá de un afeitado.

No era un infarto según ella, pero había que seguir el protocolo, puesto que el dolor no había cedido y la única manera de saberlo era haciendo análisis de enzimas que el propio miocardio suelta cuando hay un infarto.

Así que me subieron en un carrito y me bajaron por el ascensor, mi mujer no pudo acompañarme en la SAMU porque no lo permitía el protocolo y yo ya había decidido seguirlo apasionadamente, el protocolo.

Me llevaron a un Hospital General (no al mío) porque allí no tenemos pacientes críticos según la doctora y me depositaron en una sala de urgencia. No tuve que esperar, cuando llegas con SAMU se supone que eres preferente, menos mal porque iba en calzoncillos, ni el pijama me dejaron poner. ¿Para qué si allí se lo van a quitar todo? Era verdad.

Dos residentes jovencísimas me hicieron las preguntas de rigor sobre consumo de tabaco, alcohol y otros tóxicos, una de ellas me exploró con tanta sabiduría que me detectó una enorme contractura paravertebral izquierda en la dorsal 9, lo apuntaron todo en el informe y me depositaron en una sala para pacientes críticos, monitorizado y todo.

Allí me exploró otra doctora ( eran ya casi las 7 de la mañana y era casi la hora del cambio de turno), la doctora me palpó el abdomen en busca de resistencias y no encontró nada, casi lloro de ver que aun hay médicos que te exploran sin mirar el Abucasis y que te preguntan cosas, aunque sin prestar demasiada atención a mi contractura muscular. Me enchufaron un gotero con un AINE (Enantyum) y me sacaron sangre para los de los enzimas. Para entonces todos los parámetros se habían normalizado excepto el dolor que seguía casi igual, pero la MIR había desaparecido.

Vino el cambio de turno y una nueva doctora me volvió a preguntar sobre el carácter del dolor, yo le dije que era atípico, nada constrictivo, que no tenia cortejo vegetativo y que no era un infarto, que me dolía mucho la espalda que a esas horas empezaba a ser insoportable debido a mi forzada posición de decúbito supino.

Llegaron los enzimas negativos y entonces, ya era casi las 10 de la mañana, la nueva doctora que se había incorporado al turno de las 8 propuso hacerme un Angio TAC, para ver si tenia un aneurisma de aorta o cosa similar, aunque yo pensaba para entonces que tenia un cáncer de pulmón y me preparaba para lo peor, el dolor seguía allí. la doctora me dijo entonces que en el Rx de torax no había salido nada, de modo que me tranquilicé y me dispuse a observar al personal que circulaba por la sala de críticos.

Ocupé el box numero 8, a mi lado había una adolescente diabética que llevaba una bomba de insulina y al parecer se había desestabilizado, oí que pesaba 45 kilos y que estaba por debajo de su IMC, pensé que seria una chica que vomitaba o que manipulaba su bomba para adelgazar (me he encontrado en mi vida profesional con chicas así), ser diabética se lleva muy mal porque uno no puede comer lo mismo que los demás y eso influye y mucho en el autoconcepto de las adolescentes, una cosa más que las diferencia de sus iguales. Me metí en su piel y traté de imaginarme la vida del diabético perpetuamente a dieta. Insoportable.

Delante de mi había otra adolescente que se negaba a orinar en la cuña, una enfermera pizpireta con gafas de concha y con mando en plaza pretendía que orinara allí a lo que ella se negó diciendo que quería ir al WC. Pero ir al WC no estaba en el protocolo, y a mi mismo me lo negaron y tuve que orinar en una botella, es más fácil para los hombres dijo la pizpireta. Me imaginé como seria si me cogieran ganas de hacer otra cosa, así que supliqué a Dios que no me entraran las cagaleras -humillantes-, porque había decidido disociarme y obedecer como un cadáver.

Un afásico que solo decía «Tatatata» gritaba al otro lado del salón, nadie sabia qué hacer con él porque no tenia familia y al parecer no había camas en el Hospital de Crónicos donde estas personas terminan sus días, una especie de «Montaña mágica» pero de pobres. Terrible no poder hablar y más terrible aun ser una especie de indigente sin familia que aguardara pacientemente en la sala de espera alguna noticia. Nadie esperaba al afásico.

Una señora con un bloqueo completo de rama y con una bradicardia que no respondía a la atropina estaba esperando a alguien para ponerle un marcapasos, más allá un «tráfico» se había desgarrado la subclavia» y un tipo con pinta de yonqui dormía su «mona» de algún estupefaciente con alguna complicación que no alcancé a vislumbrar.

El angio TAC llegó hacia las 13 horas y no detectó nada de interés, de modo que a las 14 horas la doctora decidió darme el alta con el diagnóstico de «dolor torácico atípico», una especie de cajón de sastre donde se meten los sufrimientos huérfanos, esos que no tienen nombre. Decidí dedicar mi vida profesional a ponerle nombre a algo, le sugerí a la doctora que le pusieran «Sindrome de Traver» a ese dolor urente sin sentido que me había despertado a aquella hora tan intempestiva. En ese momento estaba pensando en el gasto que había causado a mis conciudadanos el dichoso protocolo. Calculé unos 2000 euros a ojo.

Y entonces comprendí que es insostenible, que todo es ya insostenible.

Tuve que esperar a que me dieran el informe y me quitaran vías y pegatinas, me dieron una bolsa de ropa que mi mujer había traído de casa, me vestí  pero la enfermera pizpireta me mando quedarme sentado hasta que viniera el carro. Le dije que podía salir por mi pie.

– Es el protocolo, dijo ella, con cara de malas pulgas.

Me volví a sentar,  y noté que me estaba meando, pedí entonces de nuevo la botella.

-¿Pero no se va? dijo la pizpireta. Pues ya orinará fuera.

Por poco lo hago en el pasillo con el traqueteo de la silla de ruedas.

La doctora me recomendó que me pusiera en contacto con mi medico de cabecera.

– ¿Y qué me tomo doctora? es que me sigue doliendo.

– Mira que te vuelvo a meter en boxes.

– No por favor, más no. Piense en los recortes y en la crisis.

Y me fui a casa, en taxi claro.

Nota liminar.-

Este post aunque escrito en tono de un humor ácido (es el mío) es en realidad un agradecimiento a todo el personal de urgencia que el día 4 de Noviembre se encontraba en al Hospital General de Castellón, por su profesionalidad, disciplina, cariño y por mirarme a los ojos y hablarme. Dejo abiertos los comentarios por si alguien de aquel turno quiere darme algún otro consejo aunque no entre en el protocolo y si me está leyendo la MIR que me tocó la contractura, por favor que se ponga en contacto conmigo, es mi salvadora.

La desdicha

ADVERTENCIA AL LECTOR DE ESTE POST (¡CONTIENE SPOILEERS!)

Este post versa sobre una pelicula titulada «Revolutionary road» y contiene interpretaciones de su trama asi como revelaciones acerca del final de la historia. Si usted pretende verla en directo ahórrese la lectura de este post.

¿Puede existir la felicidad de espaldas a los planes de la vida?

Si Virginia Woolf se levantara de su tumba y pudiera ir al cine seguro que hubiera elegido esta película, una pelíula protagonizada por Kate Winslet y Leonardo di Caprio que vuelven a encontrarse después de su éxito parejil en Titanic. Debe ser por eso que encarnan a una de esas parejitas ideales que todo el mundo envidia pero que en realidad esconden un martirologio oculto entre los deseos y planes que ambos mantienen a costa de alcanzar esa quimera individual que llamamos felicidad.

Las TIC y los trastornos psiquiátricos menores

El Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón a través de los servicios de salud mental va a iniciar en breve un ensayo clínico pata demostrar que los tratamiento on line son tan eficaces como los presenciales puros en el tratamiento de los llamados trastornos psiquiátricos menores (TPM) o trastornos emocionales (TE), un ensayo clinico en colaboración con la Dra Cristina Botella de la UJI de Castellon.

En este post me voy a referir a los antecedentes teóricos de esta formulación y eludiré los de la metodología de la citada investigación.

Los trastornos mentales constituyen un importante problema de salud. Según la OMS (2005) una de cada cuatro personas sufrirá un trastorno mental en el curso de su vida. Constituyen el 40% de las enfermedades crónicas, son la primera causa de años de vida con discapacidad y la causa del 45-55% del absentismo laboral. Se espera que la depresión sea la primera causa de enfermedad en el mundo desarrollado en 2020.

Y tal y como nos cuentan los compañeros que prestan sus servicios en las distintos unidades de salud mental. estos trastornos amenazan con colapsar los débiles mecanismos asistenciales comunitarios. Mas que eso, hoy ya sabemos que es insostenible seguir creciendo en recursos, puesto que nunca podríamos alcanzar a atender a esta población por más recursos que dispusiéramos. Necesitamos alguna alternativa, y esta alternativa vendrá de los tratamientos autoaplicados.

Los trastornos psiquiátricos menores (trastornos de ansiedad y del estado de ánimo) se encuentran entre los trastornos mentales más frecuentes con una prevalencia vital del 29% y con tasas de comorbilidad de entre el 40 y el 80% (Kessler et al., 2005).

Entre los tratamientos que se recomiendan para los TPM están los tratamientos psicológicos. En los últimos 20 años se han desarrollado un número de programas cognitivo-comportamentales basados en la evidencia que han demostrado su eficacia en el tratamiento de trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo específicos

Mucha de la investigación y el énfasis en el tratamiento de trastornos específicos fue potenciado por la adopción generalizada del DSM o la CIE, manuales que enfatizan la diferenciación de los desórdenes mentales (Clark, 2009). Este esfuerzo ha representado un enorme avance; sin embargo, también ha significado un problema en la diseminación de los tratamientos basados en la evidencia, ya que resulta difícil formar a los clínicos en los distintos tratamientos (Ellard et al., 2010).

En resumen, la investigación ha mostrado que los tratamientos psicológicos basados en la evidencia son eficaces para los TPM (Barlow, et al., 2000; Hollon, et al., 2006; Imel, et al., 2008; Mitte, et al., 2005). Sin embargo, pese a que están disponibles, menos del 50% de las personas que los sufren los reciben; algunas razones incluyen el coste y el tiempo de aplicación y la falta de profesionales bien formados. Una consecuencia relacionada con la dificultad de acceder a los tratamientos es que muchas personas deciden no buscar ayuda (Bebbington et al., 2000; Gaston et al., 2006). También ocurre que las personas que los reciben, lo hacen después de haber pasado por otros tratamientos no eficaces, lo que supone una mayor dificultad que si hubieran recibido el tratamiento eficaz desde el principio (Kessler y Greenberg, 2002).

Existen voces autorizadas que están recomendando cambiar las formas de aplicar los tratamientos con el fin de mejorar el abordaje de los trastornos mentales (Kazdin y Blase, 2011). Se están estudiando posibles formas de diseminar tratamientos eficaces y diseñar estrategias que garanticen que los pacientes reciben los tratamientos de forma adecuada (Rachman, 2009; Gunter y Whittal, 2010). Dado que los TE se encuentran entre los más prevalentes y costosos, aumentar la disponibilidad de los tratamientos es la clave para reducir los importantes costes (Kessler y Greenberg, 2002).

Kazdin y Blase (2011) señalan que una aproximación nueva y radical es necesaria, algo que vaya más allá de la psicoterapia cara a cara, refiriéndose a la terapia tradicional que implica sesiones en las que el clínico se ve cara a cara con un paciente, una familia o un grupo. Para mejorar esta aproximación tradicional, estos autores proponen diseñar un portafolio de formas diversas de administrar la terapia. Entre los aspectos que destacan se encuentra la tecnología, afirmando que las intervenciones que incorporen tecnología pueden llegar a un mayor número de personas que la terapia tradicional e incluso pueden garantizar el acceso a personas para la que la terapia tradicional puede ser inaccesible.

Otro aspecto que puede ayudar a la diseminación de las intervenciones es la perspectiva transdiagnóstica. En los últimos años estamos asistiendo a un momento importante en la conceptualización y clasificación de los trastornos. Tras 30 años después de la publicación del DSM-III en 1980 no ha sido posible validar los diferentes síndromes y encontrar etiologías específicas para síndromes específicos (Kupfer et al., 2002). Además, la investigación está haciendo evidente las altas tasas de comorbilidad entre síndromes y la falta de especificidad de las intervenciones. Todo esto está llevando a nuevas propuestas de clasificación e intervención basadas en modelos transdiagnósticos, enfatizando los procesos esenciales que subyacen a distintas patologías. Parece que estos modelos ayudan a explicar la comorbilidad entre los distintos trastornos y pueden mejorar su evaluación y tratamiento (Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011). En el campo de los TE, los estudios epidemiológicos encuentran que al menos el 55% de las personas que sufren un trastornos de ansiedad, sufren a su vez otro trastornos de ansiedad o trastornos depresivos en el momento de la evaluación. Y esa tasa aumenta a 76% si se tienen en cuenta los distintos diagnósticos realizados a lo largo de la vida (Brown et al., 2001). Esta alta comorbilidad indica que los distintos TE comparten características importantes y se propone que este solapamiento emerge de vulnerabilidades biológicas y psicológicas comunes (p.ej., Barlow, 2002; Gray, 1987).

Brown y Barlow (2009) proponen un nuevo sistema de clasificación para los TE enfatizando las características comunes e incluyendo una variedad de fenotipos. Estos autores consideran dos dimensiones básicas de temperamento unidas a la etiología y curso de los TE: neuroticismo/afecto negativo y extraversión/afecto positivo que están relacionadas con los constructos neuropsicológicos señalados por Gray (2000): el sistema de inhibición comportamental (SIC) y el sistema de activación comportamental (SAC). En el nivel superior, un individuo experimentará varios niveles de gravedad respecto al neuroticismo/inhibición comportamental y la extraversión/activación comportamental. El neuroticismo está relacionado con estrés crónico que incluye el eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical, percepción de incontrolabilidad respecto a acontecimientos futuros, hipervigilancia y percepción de baja autoeficacia respecto a la habilidad de poder afrontar acontecimientos estresantes en el futuro. El bajo afecto positivo refleja bajo entusiasmo, bajo interés y pesimismo y está asociado a una actividad reducida del SAC. Los individuos con alto neuroticismo tenderán a mostrar conductas de evitación. Esta vulnerabilidad, asociada a estresores vitales puede llevar a la aparición de distintos síntomas: ataques de pánico, síntomas somáticos, pensamientos intrusivos, etc.

En resumen, esta perspectiva considera que los TE comparten una misma vulnerabilidad que, asociada a factores de estrés psicosocial llevará a diferentes manifestaciones de la misma vulnerabilidad.

La perspectiva transdiagnóstica enfatiza el papel de la regulación emocional como un concepto clave para entender y tratar los TE. La regulación emocional se entiende como las estrategias que los individuos realizan para influenciar qué emociones experimenta, cuándo y cómo la se expresa (Gross, 1999). Estrategias de regulación emocional inadecuadas como la rumiación y la supresión juegan un importante papel en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas de ansiedad y depresión

Las propuestas transdiagnósticas tienen implicaciones para el tratamiento. Se han diseñado y validado intervenciones que puedan aplicarse transcendiendo las etiquetas diagnósticas. Clark (2009) distingue tres perspectivas en terapia cognitivo-comportamental transdiagnóstica. La primera es la práctica transdiagnóstica, una perspectiva pragmática que incluye componentes de varios protocolos de intervención para tratamientos específicos y cuyo objetivo es determinar qué componentes de esos protocolos pueden ser eficaces en muestras que presenten distintos trastornos. La tercera perspectiva es el protocolo unificado de Barlow (Allen et al., 2008; Barlow et al., 2004; Ehrenreich et al., 2009; Ellard et al., 2010; Boisseau et al., 2010; Wilamowska et al., 2010). Barlow diseña un protocolo común para los TE que se focalice en tres aspectos fundamentales: controlar la evitación emocional, promover la flexibilidad cognitiva y promover la exposición a sensaciones corporales o situaciones que se evitan.

El grupo de Cristina Botella ha desarrollado un protocolo transdiagnóstico que incluye aspectos de estas tres perspectivas señaladas por Clark (2009). Además de lo innovador de la perspectiva transdiagnóstica, se intenta potenciar la posibilidad que llegue a un mayor número de personas con la utilización de la tecnología, en concreto, Internet para la aplicación del protocolo.

En inglés ya funciona un programa de este tipo llamado «Beating the blues», para el tratamiento de la depresión.

Las revisiones sistemáticas sobre tratamientos basados en la evidencia on line muestran que estas intervenciones son eficaces en el tratamiento de los TE (Amstadter et al., 2009; Anderson, 2008, 2009; Cavanagh & Shapiro, 2004; Cuijpers et al., 2008; Newman et al., 2011; Perle et al., 2011; Ruwaard et al., 2009; Spek et al., 2007). Los estudios de metanálisis muestran una eficacia de los programas online con tamaños del efecto comparables a los conseguidos por la terapia presencial (Cuijpers et al., 2008; 2009; Bee et al., 2008). Clark et al., (2009) afirma que estas intervenciones son altamente diseminables y reducen los costes considerablemente, señalando que pueden contribuir a resolver el problema de que los pacientes que lo necesiten puedan recibir el tratamiento adecuado.

En resumen, estamos siendo testigos del comienzo de una nueva era en el campo de los tratamientos psicológicos: tratamientos basados en la evidencia administrados online. Los datos dicen que estas intervenciones son capaces de proporcionar una asistencia eficaz a aquellas personas que no serían tratadas desde una perspectiva de terapia tradicional (Andrews et al., 2011). Esto cobra más sentido si cabe cuando nos aproximamos a la asistencia desde una perspectiva de salud mental pública donde nos enfrentamos con largas listas de espera y altos costes para el estado.

Objetivos

El objetivo general de este proyecto es someter a prueba la eficacia de un programa de tratamiento cognitivo comportamental para los trastornos emocionales, basado en la perspectiva transdiagnóstica y aplicado en un formato mixto, combinando el formato tradicional (siguiendo una estrategia de contacto mínimo) y el formato auto-aplicado online.

Objetivos específicos

1. Diseñar un protocolo de intervención transdiagnóstico online para los TE para su aplicación en el contexto de salud mental pública.

2. Poner a prueba la eficacia y eficiencia del protocolo de tratamiento en un ensayo clínico controlado.

Nuesta hipotesis, es que:

1. El protocolo transdiagnóstico online será igualmente eficaz que el tratamiento habitual (treatment as usual). No se encontrarán diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las principales medidas de resultado.

2. El protocolo transdiagnóstico online obtendrá una buena aceptación por parte de los pacientes y profesionales.

3. El protocolo transdiagnóstico online será más eficiente que el tratamiento habitual en el sentido de llegar a un gran número de personas. En aquellos servicios/centros en los que se aplique, se observará un número significativamente mayor de personas atendidas, una reducción significativa de la lista de espera, y de los costes (horas de atención clínica, horas de uso de tratamiento cara a cara, desplazamientos, etc.), comparados con los servicios/centros de control en los que se haya aplicado el “tratamiento usual”.