Contra el diagnóstico

crazy

El diágnóstico psiquiátrico se encuentra en entredicho, en parte debido a las interferencias que se atribuyen a los tratamientos psiquiátricos que se ven desde distintos ámbitos como abusivos, inoperantes, peligrosos y reciben muchas criticas no tanto por el publico en general sino incluso por los profesionales de la salud y no sólo desde su costado más radical.

Para que el lector tenga una idea lo más próxima a la realidad posible le recomendaré un post  de un amigo mío psiquiatra que escribe en evolucionyneurociencias y ha abordado este problema desde distintos puntos de vista, a mi juicio muy sensatos.

A mi me gustaría sin embargo abordar otro tipo de fenómenos que se me aparecen colgando de los argumentos que se debate. Me refiero a la diferencia que existe entre “diagnóstico” y “conceptualización”. Un diagnóstico es desde luego una conceptualización, pero una conceptualización a la que se llega con el fin de atajar en la toma de decisiones. Diagnosticar requiere saber medicina, pues sin este conocimiento cualquier malestar de abdomen nos parecería similar a una apendicitis.

Hace pocos días una colega mía que se dedica a la medicina familiar, me preguntaba ¿Cómo se puede diferenciar un delirio de un relato extravagante o poco creíble? Le contesté que la única manera de discriminar el grano de la paja, es sabiendo psicopatología. Es esta disciplina la que se ocupa de esas cosas y de diferenciar una idea delirante, de una deliroide, una obsesiva o una idea sobrevalorada.

Saltar de nivel -una vez explorado el paciente- requiere llegar a un diágnóstico, pero el diagnóstico por sí mismo carece de interés si la enfermedad no es tratable, si se trata de un  niño que todavía no ha desplegado todas sus potencialidades de maduración o si estamos frente a un demente con cáncer metastático. ¿Qué interés puede tener averiguar en este caso el origen del cáncer primario?

Pero a mi juicio, hay otras razones por las que el diagnóstico puede ser un obstáculo para entender qué sucede en el entorno inmediato del paciente más que una ayuda real al mismo. Es cuando el diagnóstico lleva implícito un tratamiento, algo que sucede por ejemplo en el TDAH. Es tan directa la relación entre el diagnóstico de TDAH y la prescripción de metilfenidato que muchas veces los chicos nos vienen remitidos ya por el neuropediatra con el tratamiento de marras. ¿Para qué remitir un paciente al psiquiatra si ya se tiene el diagnóstico y el tratamiento?

Existen sospechas bien fundadas de que los laboratorios farmacéuticos -que son en definitiva los que financian el DSM a través de la APA americana- están muy interesados en multiplicar las entidades con el fin de hacer encajar en ellas a sus medicamentos. Inventado un medicamento -por ejemplo con acción antiobsesiva de esos que causan indiferencia- vamos a ver en que nicho nosográfico lo encajamos y si no existe se inventa. A la industria no le hizo falta inventar ese nicho porque “la depresión” existía y era reconocida (con el nombre de melancolía) desde tiempo inmemorial en sus diversas formas. Fue así como los ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina) lograron venderse como antidepresivos a pesar de no serlo.

¿Ahora bien qué significa que un medicamento sea un antidepresivo?

Lo insólito es que creemos saber qué es una depresión y también creemos que hay una disfunción cerebral que la causa (si bien reconocemos que ignoramos tal disfunción), diríamos que es una enfermedad con tales síntomas y que existe una predisposición genética para padecerla, también diríamos que los eventos de la vida y el estrés tienen parte de culpa en que enfermemos de un trastorno afectivo. Pero no somos conscientes de que estamos hablando de un “concepto” no de una realidad fáctica material a la que se le puede meter el dedo. Decir “depresión” no es decir nada salvo la conceptualización que hemos consensuado aquí en nuestro tiempo y cultura y que no es intercambiable a otra época o cultura. Es por eso que distintos psicofármacos -independientemente de su mecanismo de acción- tienen efectos “antidepresivos”, cada uno con su perfil farmacológico modifica el ambiente cerebral de una manera concreta y a veces esta modificación se traduce en una mejoría para el enfermo. No hay fármacos antidepresivos porque no sabemos qué queremos decir cuando hablamos de depresión. Pero lo más paradójico es que suelen funcionar. Y es por eso que hay dos maneras de ver la psiquiatría: el modelo centrado en el cerebro y el modelo centrado en el fármaco. (Montcrieff, 2013) y yo añadiría otro: el modelo centrado en la demanda, ¿de qué quiere curarse el paciente?

Y la peor noticia: esta incongruencia entre diagnósticos (conceptualizaciones) y tratamientos no es exclusiva de la psiquiatría sino que afecta a toda la medicina. De manera que no se entiende bien por qué los ataques más feroces se dirigen a la psiquiatría y no a otras especialidades.

Hay dos explicaciones, una es la consabida explicación del estigma que a mi personalmente no me gusta nada y que vendría a decir algo así como que, los síntomas psiquiátricos, los enfermos psiquiátricos y los que nos dedicamos a ellos somos personas percibidas como peligrosas, abusivas, violentas y poco fiables cuando no embaucadores y farsantes.

La otra explicación es la de lo posible adyacente de Kauffman. Hay ciertas diferencias entre tener una depresión y tener un cáncer (diferencias que se pueden cuantificar incluso en el dinero que se invierte en investigación). El cáncer genera miedo y compasión, la depresión despide un cierto tufo de ventajismo, de ficción, de irrealidad, de debilidad o de exageración. Si usted no está de acuerdo con esta idea pruebe a vivir con un depresivo crónico y verá como con el tiempo su empatía se va desgastando, su compasión se adormece y su día a día con el o ella se hace invivible. En el vis a vis con un enfermo mental es imposible mantenerse en pie por mucho tiempo puesto que en un enfermo mental lo que funciona mal es la interrelación en sí misma y es seguro que acabará afectándole. Pero hay otra dificultad para el reconocimiento del dolor ajeno de causa mental.

Se trata de que el sufrimiento mental es demasiado parecido a lo que nos pasa a todos en condiciones de estrés, ¿quien no ha estado muy cansado ,muy triste, muy angustiado, ebrio, o ha cometido alguna locura? La experiencia que todos tenemos del sufrimiento mental es breve, recortada y puntual, pero hemos acabado saliendo de ella. ¿Por qué el o ella no le echa un poco de voluntad y hace como hacemos nosotros? ¿Habrá algún motivo oculto para que siga quejándose de lo mismo?

Además nadie se muere de una depresión pero si de un cáncer. La explicación folkclórica más frecuente del sufrimiento mental es que el paciente quiere llamar la atención.

Nuestras conceptualizaciones constriñen el campo de nuestro trabajo, de nuestro apoyo y de nuestra socialización. Construimos narrativas que creemos pueden funcionar en cualquier tiempo o cultura y si podemos exportamos estas conceptualizaciones a otros entornos. ¿Pero qué sucede cuando hacemos esto?

 

En 1994, una adolescente emaciada de 14 años cayó muerta a plena luz del día en una calle de Hong Kong. La prensa local, en su afán por cubrir un suceso tan impactante, encontró en Internet la descripción de un trastorno, la anorexia nerviosa, con la concepción occidental de la importancia de la obsesión por la delgadez. Encontraron un filón, y sus informaciones, tan alarmistas como bienintencionadas, dieron lugar a una explosión de la prevalencia de la anorexia en la ciudad y a campañas de concienciación sobre riesgos (que tal vez lo que consiguieron fue aumentar el número de casos). No es que no hubiera comportamientos de restricción dietética en la cultura china, sino que su contexto clínico y cultural era muy diferente al que conocemos en Occidente, además de que su número era muy inferior al que resultó después de la campaña periodística. Nadie mejor para atestiguarlo que un psiquiatra local, formado en el Reino Unido, el dr. Sing Lee, que acompaña y orienta a Watters en este capítulo y que le explica cómo a su regreso a Asia se encontró con esa forma local de restricción alimentaria, en absoluto vinculada a temor a la obesidad o a un culto a los cánones modernos de belleza femenina, pero que tras la muerte de la adolescente en la calle y la campaña mediática desatada asistió perplejo, años después, a la “occidentalización” de la anorexia en China, acompañada, además, de un espectacular incremento de de su prevalencia.

En este post (de donde he extraido el párrafo anterior podrá el lector saber más sobre otras epidemias, lo que el autor ha llamado la globalización de la locura

¿Cómo pueden interpretarse estos fenómenos? ¿Es que en China no había anorexia mental?

En China naturalmente habría casos de mujeres que dejarían de comer voluntariamente (aunque con muy poca prevalencia) y entrarían en inanición pero es seguro que las razones por las que dejaban de comer no son las mismas que en nuestro entorno, recordemos que las razones por las que una adolescente deja de comer y se pone a dieta en nuestros países occidentales son un rechazo de la obesidad, un deseo de acoplarse a los cánones estéticos difundidos por la moda y las imágenes y el deseo de resultar admitida por el grupo de pertenencia y resultar atractiva.

Naturalmente detrás de un diagnóstico de “anorexia mental” no hay intereses de la Big Pharma, pues no existe ningún fármaco que cure o mejore la anorexia, sino un completo programa de lo más antiguo: calentar, prohibir el ejercicio y alimentación forzada, el mismo tratamiento que recomendó Lasègue, su descriptor en 1886.

No tenemos ninguna evidencia de que el cuadro anoréxico de las mujeres chinas se deba a esta misma conceptualización que sirve en nuestro entorno y lo peor: una vez introducido (globalizado) el modelo occidental en la cultura china, como si de hamburguesas se tratara, los casos de anorexia se multiplicaron. Personalmente solo he conocido un caso de “anorexia mental” en una mujer china y mi opinión es que el cuadro chino es mucho más complejo de lo que podemos imaginar con nuestros referentes occidentales y se parece mas a un suicidio larvado que a una enfermedad en la que se persigue un ideal estético.

Lo más interesante de todos estos hechos es la evidencia de que en sus entornos las enfermedades mentales ( se llamen como se llamen) tienen mejor pronóstico cuando responden a sus propias claves culturales mientras que empeora su pronóstico cuando son obligadas a adaptarse al lecho de Procusto de una teorización ajena.

En mi opinión hemos de andarnos con mucho cuidado con los diagnósticos y no usarlos como fetiches, como algo que realmente denota una disfunción cerebral concreta sino como lo que son: maneras de entendernos entre los que hablamos el mismo idioma y que no prejuzga en ningún caso ni tratamientos ni hechos neurofisiologicos probados.

El diagnostico es una hiperrealidad, una más.

 

4 comentarios en “Contra el diagnóstico

  1. Buenos días Dr Traver. Menciona Ud “Pero no somos conscientes de que estamos hablando de un “concepto” no de una realidad fáctica material a la que se le puede meter el dedo”

    Para entender la diferencia entre el nombre y la cosa un sujeto ha de disponer de una formación específica. Incluso puede que alguien llegue a entender la idea ésta de que son significantes distintos; pero a la hora de volver a su vida cotidiana, a su trabajo, razonar empleando esta conceptualización de las cosas le sea algo ajeno. ¿Estaría Ud de acuerdo en que para integrar esta conceptualización una persona requeriría de voluntad, necesidad o capacidad de asimilarla?

  2. Pues si lees el articulo mas detenidamente verás que considero que el TDH como cualquier otro diagnostico es una conceptualización que se hace de algo que existe en la realidad fenómenica (el deficit de atención y la hiperactividad), otra cosa es que esos síntomas juntos o por separado representen un trastorno mental. Y eso es lo que es discutible, por otra parte es obvio que el tratamiento que se aplica a este tipo de conceptualización, es muy eficaz, como sucede con otros psicofármacos.

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