Las TIC y los trastornos psiquiátricos menores

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El Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón a través de los servicios de salud mental va a iniciar en breve un ensayo clínico pata demostrar que los tratamiento on line son tan eficaces como los presenciales puros en el tratamiento de los llamados trastornos psiquiátricos menores (TPM) o trastornos emocionales (TE), un ensayo clinico en colaboración con la Dra Cristina Botella de la UJI de Castellon.

En este post me voy a referir a los antecedentes teóricos de esta formulación y eludiré los de la metodología de la citada investigación.

Los trastornos mentales constituyen un importante problema de salud. Según la OMS (2005) una de cada cuatro personas sufrirá un trastorno mental en el curso de su vida. Constituyen el 40% de las enfermedades crónicas, son la primera causa de años de vida con discapacidad y la causa del 45-55% del absentismo laboral. Se espera que la depresión sea la primera causa de enfermedad en el mundo desarrollado en 2020.

Y tal y como nos cuentan los compañeros que prestan sus servicios en las distintos unidades de salud mental. estos trastornos amenazan con colapsar los débiles mecanismos asistenciales comunitarios. Mas que eso, hoy ya sabemos que es insostenible seguir creciendo en recursos, puesto que nunca podríamos alcanzar a atender a esta población por más recursos que dispusiéramos. Necesitamos alguna alternativa, y esta alternativa vendrá de los tratamientos autoaplicados.

Los trastornos psiquiátricos menores (trastornos de ansiedad y del estado de ánimo) se encuentran entre los trastornos mentales más frecuentes con una prevalencia vital del 29% y con tasas de comorbilidad de entre el 40 y el 80% (Kessler et al., 2005).

Entre los tratamientos que se recomiendan para los TPM están los tratamientos psicológicos. En los últimos 20 años se han desarrollado un número de programas cognitivo-comportamentales basados en la evidencia que han demostrado su eficacia en el tratamiento de trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo específicos

Mucha de la investigación y el énfasis en el tratamiento de trastornos específicos fue potenciado por la adopción generalizada del DSM o la CIE, manuales que enfatizan la diferenciación de los desórdenes mentales (Clark, 2009). Este esfuerzo ha representado un enorme avance; sin embargo, también ha significado un problema en la diseminación de los tratamientos basados en la evidencia, ya que resulta difícil formar a los clínicos en los distintos tratamientos (Ellard et al., 2010).

En resumen, la investigación ha mostrado que los tratamientos psicológicos basados en la evidencia son eficaces para los TPM (Barlow, et al., 2000; Hollon, et al., 2006; Imel, et al., 2008; Mitte, et al., 2005). Sin embargo, pese a que están disponibles, menos del 50% de las personas que los sufren los reciben; algunas razones incluyen el coste y el tiempo de aplicación y la falta de profesionales bien formados. Una consecuencia relacionada con la dificultad de acceder a los tratamientos es que muchas personas deciden no buscar ayuda (Bebbington et al., 2000; Gaston et al., 2006). También ocurre que las personas que los reciben, lo hacen después de haber pasado por otros tratamientos no eficaces, lo que supone una mayor dificultad que si hubieran recibido el tratamiento eficaz desde el principio (Kessler y Greenberg, 2002).

Existen voces autorizadas que están recomendando cambiar las formas de aplicar los tratamientos con el fin de mejorar el abordaje de los trastornos mentales (Kazdin y Blase, 2011). Se están estudiando posibles formas de diseminar tratamientos eficaces y diseñar estrategias que garanticen que los pacientes reciben los tratamientos de forma adecuada (Rachman, 2009; Gunter y Whittal, 2010). Dado que los TE se encuentran entre los más prevalentes y costosos, aumentar la disponibilidad de los tratamientos es la clave para reducir los importantes costes (Kessler y Greenberg, 2002).

Kazdin y Blase (2011) señalan que una aproximación nueva y radical es necesaria, algo que vaya más allá de la psicoterapia cara a cara, refiriéndose a la terapia tradicional que implica sesiones en las que el clínico se ve cara a cara con un paciente, una familia o un grupo. Para mejorar esta aproximación tradicional, estos autores proponen diseñar un portafolio de formas diversas de administrar la terapia. Entre los aspectos que destacan se encuentra la tecnología, afirmando que las intervenciones que incorporen tecnología pueden llegar a un mayor número de personas que la terapia tradicional e incluso pueden garantizar el acceso a personas para la que la terapia tradicional puede ser inaccesible.

Otro aspecto que puede ayudar a la diseminación de las intervenciones es la perspectiva transdiagnóstica. En los últimos años estamos asistiendo a un momento importante en la conceptualización y clasificación de los trastornos. Tras 30 años después de la publicación del DSM-III en 1980 no ha sido posible validar los diferentes síndromes y encontrar etiologías específicas para síndromes específicos (Kupfer et al., 2002). Además, la investigación está haciendo evidente las altas tasas de comorbilidad entre síndromes y la falta de especificidad de las intervenciones. Todo esto está llevando a nuevas propuestas de clasificación e intervención basadas en modelos transdiagnósticos, enfatizando los procesos esenciales que subyacen a distintas patologías. Parece que estos modelos ayudan a explicar la comorbilidad entre los distintos trastornos y pueden mejorar su evaluación y tratamiento (Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011). En el campo de los TE, los estudios epidemiológicos encuentran que al menos el 55% de las personas que sufren un trastornos de ansiedad, sufren a su vez otro trastornos de ansiedad o trastornos depresivos en el momento de la evaluación. Y esa tasa aumenta a 76% si se tienen en cuenta los distintos diagnósticos realizados a lo largo de la vida (Brown et al., 2001). Esta alta comorbilidad indica que los distintos TE comparten características importantes y se propone que este solapamiento emerge de vulnerabilidades biológicas y psicológicas comunes (p.ej., Barlow, 2002; Gray, 1987).

Brown y Barlow (2009) proponen un nuevo sistema de clasificación para los TE enfatizando las características comunes e incluyendo una variedad de fenotipos. Estos autores consideran dos dimensiones básicas de temperamento unidas a la etiología y curso de los TE: neuroticismo/afecto negativo y extraversión/afecto positivo que están relacionadas con los constructos neuropsicológicos señalados por Gray (2000): el sistema de inhibición comportamental (SIC) y el sistema de activación comportamental (SAC). En el nivel superior, un individuo experimentará varios niveles de gravedad respecto al neuroticismo/inhibición comportamental y la extraversión/activación comportamental. El neuroticismo está relacionado con estrés crónico que incluye el eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical, percepción de incontrolabilidad respecto a acontecimientos futuros, hipervigilancia y percepción de baja autoeficacia respecto a la habilidad de poder afrontar acontecimientos estresantes en el futuro. El bajo afecto positivo refleja bajo entusiasmo, bajo interés y pesimismo y está asociado a una actividad reducida del SAC. Los individuos con alto neuroticismo tenderán a mostrar conductas de evitación. Esta vulnerabilidad, asociada a estresores vitales puede llevar a la aparición de distintos síntomas: ataques de pánico, síntomas somáticos, pensamientos intrusivos, etc.

En resumen, esta perspectiva considera que los TE comparten una misma vulnerabilidad que, asociada a factores de estrés psicosocial llevará a diferentes manifestaciones de la misma vulnerabilidad.

La perspectiva transdiagnóstica enfatiza el papel de la regulación emocional como un concepto clave para entender y tratar los TE. La regulación emocional se entiende como las estrategias que los individuos realizan para influenciar qué emociones experimenta, cuándo y cómo la se expresa (Gross, 1999). Estrategias de regulación emocional inadecuadas como la rumiación y la supresión juegan un importante papel en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas de ansiedad y depresión

Las propuestas transdiagnósticas tienen implicaciones para el tratamiento. Se han diseñado y validado intervenciones que puedan aplicarse transcendiendo las etiquetas diagnósticas. Clark (2009) distingue tres perspectivas en terapia cognitivo-comportamental transdiagnóstica. La primera es la práctica transdiagnóstica, una perspectiva pragmática que incluye componentes de varios protocolos de intervención para tratamientos específicos y cuyo objetivo es determinar qué componentes de esos protocolos pueden ser eficaces en muestras que presenten distintos trastornos. La tercera perspectiva es el protocolo unificado de Barlow (Allen et al., 2008; Barlow et al., 2004; Ehrenreich et al., 2009; Ellard et al., 2010; Boisseau et al., 2010; Wilamowska et al., 2010). Barlow diseña un protocolo común para los TE que se focalice en tres aspectos fundamentales: controlar la evitación emocional, promover la flexibilidad cognitiva y promover la exposición a sensaciones corporales o situaciones que se evitan.

El grupo de Cristina Botella ha desarrollado un protocolo transdiagnóstico que incluye aspectos de estas tres perspectivas señaladas por Clark (2009). Además de lo innovador de la perspectiva transdiagnóstica, se intenta potenciar la posibilidad que llegue a un mayor número de personas con la utilización de la tecnología, en concreto, Internet para la aplicación del protocolo.

En inglés ya funciona un programa de este tipo llamado “Beating the blues”, para el tratamiento de la depresión.

Las revisiones sistemáticas sobre tratamientos basados en la evidencia on line muestran que estas intervenciones son eficaces en el tratamiento de los TE (Amstadter et al., 2009; Anderson, 2008, 2009; Cavanagh & Shapiro, 2004; Cuijpers et al., 2008; Newman et al., 2011; Perle et al., 2011; Ruwaard et al., 2009; Spek et al., 2007). Los estudios de metanálisis muestran una eficacia de los programas online con tamaños del efecto comparables a los conseguidos por la terapia presencial (Cuijpers et al., 2008; 2009; Bee et al., 2008). Clark et al., (2009) afirma que estas intervenciones son altamente diseminables y reducen los costes considerablemente, señalando que pueden contribuir a resolver el problema de que los pacientes que lo necesiten puedan recibir el tratamiento adecuado.

En resumen, estamos siendo testigos del comienzo de una nueva era en el campo de los tratamientos psicológicos: tratamientos basados en la evidencia administrados online. Los datos dicen que estas intervenciones son capaces de proporcionar una asistencia eficaz a aquellas personas que no serían tratadas desde una perspectiva de terapia tradicional (Andrews et al., 2011). Esto cobra más sentido si cabe cuando nos aproximamos a la asistencia desde una perspectiva de salud mental pública donde nos enfrentamos con largas listas de espera y altos costes para el estado.

Objetivos

El objetivo general de este proyecto es someter a prueba la eficacia de un programa de tratamiento cognitivo comportamental para los trastornos emocionales, basado en la perspectiva transdiagnóstica y aplicado en un formato mixto, combinando el formato tradicional (siguiendo una estrategia de contacto mínimo) y el formato auto-aplicado online.

Objetivos específicos

  1. Diseñar un protocolo de intervención transdiagnóstico online para los TE para su aplicación en el contexto de salud mental pública.

  2. Poner a prueba la eficacia y eficiencia del protocolo de tratamiento en un ensayo clínico controlado.

Nuesta hipotesis, es que:

  1. El protocolo transdiagnóstico online será igualmente eficaz que el tratamiento habitual (treatment as usual). No se encontrarán diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las principales medidas de resultado.

  2. El protocolo transdiagnóstico online obtendrá una buena aceptación por parte de los pacientes y profesionales.

  3. El protocolo transdiagnóstico online será más eficiente que el tratamiento habitual en el sentido de llegar a un gran número de personas. En aquellos servicios/centros en los que se aplique, se observará un número significativamente mayor de personas atendidas, una reducción significativa de la lista de espera, y de los costes (horas de atención clínica, horas de uso de tratamiento cara a cara, desplazamientos, etc.), comparados con los servicios/centros de control en los que se haya aplicado el “tratamiento usual”.

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