En la salud y la enfermedad

La mayor parte de las personas que conozco estarian de acuerdo en una definición negativa de la salud: la salud es la ausencia de enfermedad, suele decirse. Hay otras definiciones como la de la OMS que no voy a considerar al ser una definición más proxima a la felicidad o a un ideal que a un estado del cuerpo.

Pero lo más grave de esta concepción es que la mayor parte de la gente e incluyo aqui a nuestras autoridades sanitarias es que creen que salud y enfermedad son terminos antagónicos o contrarios. «Se está enfermo cuando se pierde la salud y se está sano en ausencia de enfermedad». Lo cierto es que se puede estar saludablemente enfermo y se puede también estar sano y sentirse uno muy enfermo. De manera que la salud es una percepción subjetiva que no excluye el tener una enfermedad, una minusvalía o una incapacidad.

Y todo este lío procede de que la gente no ha leido a Russell y Whitehead y su teoria de los tipos lógicos, publicado en Principia matemática. Y para que mis lectores entiendan de que va esto de los tipos lógicos tomaré prestado un ejemplo que Gilbert Ryle que en su libro «El concepto de lo mental»  plantea el siguiente ejemplo para ilustrar el eterno dilema cerebro-mente.

Un profesor de cierta universidad recibe a un mandatario de algun pais exótico y le enseña las instalaciones de su campus, aqui está la biblioteca, aqui la facultad de derecho, aqui ciencias humanas, estos son los laboratorios, aqui está la cafeteria y estos son los campos de deporte», etc. Al terminar su periplo, el mandatario de cierto pais exótico le pregunta al profesor.

-¿Y la universidad donde está?

Efectivamente la universidad no es algo a lo que se le pueda meter el dedo, no ocupa espacio, ni puede verse o tocarse  ni es un edificio o una bandera (aunque a veces usemos esta metonimia). La palabra «universidad» pertenece a un tipo lógico diferente a «facultad», «edificio», «laboratorio», «cafetería», etc. A un tipo lógico que abarca e integra el resto de elementos relacionados con ella y que descarta a su vez otras construcciones que nada tienen que ver con ella, asi «boxeo», «gallinas» «pornografía» o «cuñados» no se encuentran relacionados con el tipo lógico «universidad».

A la palabra «universidad», le pasa pues un poco lo mismo que a la palabra «mente»:  tiene un nivel de definición que está más allá de los objetos concretos que tienen existencia material. La palabra «universidad» es un constructo mental igual que la palabra «mente», lo cual no significa que tengan una existencia independiente. Ahora bien, que sea un constructo mental no significa que su existencia deba ser explicada a través de procesos distintos a los que usamos cuando hablamos de edificios, bares o cafeterias, simplemente se trata de un tipo lógico distinto. La palabra «universidad» no es un ectoplasma que sobrevuela como la pipa de Magritte al cuadro que representa la pipa retratada sino una abstracción mental que abarca otros contenidos que se encuentran por debajo de ella vinculados por enlaces semánticos.

Nótese como Magritte le dio a este cuadro un titulo dualista: «Los dos misterios», como si la pipa abstracta, fuera algo bien distinto a la pipa pintada y esta a su vez (y quedaria un tercer misterio a revelar) remitiera a la pipa que puede fumarse, el objeto en sí. En realidad no hay dos misterior sino simplemente uno. Todas las pipas son la misma pipa, excepto la pipa de cada cual que es seguramente diferente a las demás pero que carece de misterio.

Si bien la palabra «universidad» no puede aislarse de las palabras «cafeteria», «campo de deporte» «facultades » y «laboratorios» pues hay algo en ellos de la universidad y hay algo de la universidad en la «facultad», «campo» o «laboratorio». Siguiendo a Arthur Koestler llamaremos holones a esa idea «de que el todo está en la parte y que hay algo de la parte en el todo».

Y algo parecido les sucede a estas dos palabras que dan titulo a este post: la salud es un hecho mental, abstracto que está relacionado con las enfermedades con las que mantiene un vínculo holónico pero que se encuentra situado en un nivel lógico distinto y a una lógica diferente -pero no distinta- a la que regula los sistemas mecanicos y deterministas.

En la salud hay algo de la enfermedad y en la enfermedad hay algo de salud.

Y si cuento todo esto es porque desde que se han implantado los recortes sanitarios caemos una y otra vez en esta falacia de confusión de los niveles lógicos. Asi, suele decirse que la sanidad (la salud de las personas) se resentirá con los recortes económicos propiciados por la crisis. Lo que es lo mismo que admitir que nosotros los médicos somos los responsables de la salud de nuestros enfermos. Se trata de una falacia que por cierto ha penetrado en el tejido social y todo el mundo lo cree a pies juntillas, inlcuyendo a los propios galenos. En realidad los médicos asistimos a enfermos, y sabemos de enfermedades, pero tenemos una idea muy vaga sobre la salud que en cualquier caso requeriria una formación filosófica.

En cualquier caso los recortes pueden afectar a la asistencia de los enfermos pero no a su salud.

La salud, en mi opinión no la construyen los médicos y en el terreno de mi especialidad, la salud mental (un término aborrecible) no depende del número de psicólogos o psiquiatras por metro cuadrado que existan en un población dada, sino que tiene que ver con otras variables ajenas a nuestra profesión. Tiene que ver con la percepción de seguridad y de un cierto bienestar. Es decir tienen que ver con las condiciones de vida y con el hábitat.

Las relaciones que mantienen salud y enfermedad son -sin embargo- muy ambigüas, dado que todo enfermo aspira a recuperar la salud, es decir a estar como antes de enfermar y recobrar sus condiciones iniciales, algo que es posible -dependiendo de la enfermedad- pero que no es la regla. Lo que nosotros llamamos prevención secundaria y terciaria está muy relacionada con los niveles asistenciales alcanzados, pero el quid de la cuestión sobre la salud es la prevencion primaria o ¿Cómo lograr que no enfermemos? Es ahi donde los médicos tenemos poco que ofrecer pues tratar a los sanos como enfermos y someterlos a constantes chequeos o exploraciones «preventivas» no resuelve el problema de fondo y quizá agrave más el problema.

La salutogénesis.-

Determinadas condiciones de vida son salutíferas, mientras que otras son enfermizas, nombraré a algunas de ellas para que el lector aprenda a discriminar algunos hechos que están más emparentados con la salud que los hospitales o los ambulatorios, los fármacos o los propios médicos.

El primero de ellos y el más conocido son las ciudades, el segundo la alimentación, el tercero el trabajo que llevamos a cabo y el cuarto, una suficiente satisfacción con la vida en general que se lleva. Los tres primeros son hechos materiales y solo el tercero es un hecho mental y subjetivo.

Es un hecho bien conocido que vivir en una ciudad provee de una menor calidad de vida que vivir en un pueblo, las razones son múltiples y usualmente los asimilamos al concepto de estrés: la anomia, la falta de apoyos sociales, las enormes distancias entre el trabajo y la vivienda, el ruido, la peligrosidad de ciertos barrios, la circulación de la droga, la carestía de la vida, son factores que se han señalado como inductores de una mala calidad de vida y de una «mala salud». Lo paradójico de esto es que tenemos tendencia a vivir en esas jaulas asfaltadas que llamamos ciudades. ¿Por qué sucede esto?.

En las ciudades se concentran la mayor parte de los recursos y los excedentes y congregan no solo a ustedes los empleados sino a los homeless y a todos los pobres del mundo. La mayor parte de ustedes si viven en Madrid, Barcelona, Bilbao o Sevilla, estarán de acuerdo conmigo es que si viven en esos lugares es porque alli se encuentra su trabajo. La mayor parte de empleos se concentran en las grandes ciudades, lo que es lo mismo que admitir que a pesar de saber que las ciudades son muy poco saludables – y por eso usted se marcha de ellas cada fin de semana- no tenemos más remedio que vivir en ellas. Paradójicamente en las ciudades se concentran además la mayor parte de recursos públicos asistenciales, hospitales, ambulatorios, etc.

Y sin embargo no parece que la mayor concentración de servicios aumente la percepción de salud en los individuos, si bien es posible que disminuya su percepción de indefensión. Las ciudades están llenas de enfermos, lo que es lo mismo que admitir que el aumento de servicios no corregirá esta tendencia sabiendo además que este aumento es ya insostenible.

Nombraré un elemento de salutogénesis que me parece fundamental y es de nuevo un hecho mental: vivir instalado en el nivel más alto de abstracción sirve de vacuna frente a los embates de las conciencias mas bajas que temen, sufren o disfrutan pagando un alto precio por ello. Vivir instalado en la salud y sacudirse los temores a la enfermedad es una buena receta para la longevidad, vivir de espaldas a las consignas médicas y a los recetarios de salud de la publicidad institucional es la buena estrategia.

Recordando que en la enfermedad hay siempre un amplio segmento de salud, pues no todo en el enfermo está enfermo.

Y por ultimo, no olvidar nunca que el bienestar por sí mismo -y cuando supera ciertos elementos de seguridad y alimentación- no genera salud sino distintos malestares (de los que ya hablé aqui). Al parecer sólo somos capaces de tolerar pequeñas dosis de bienestar sin volvernos locos del todo.