Enfermedades con mala prensa

Hay enfermedades que tienen buena prensa y otras que están sometidas a la sospecha. Hay quien piensa que las multinacionales farmacéuticas se inventan las enfermedades con el objetivo espúreo de vender más fármacos. Lo cierto es que esta idea es una paranoia postmoderna colectiva y como toda paranoia posee una base de verdad, una especie de mito urbano con muchos seguidores en Internet aunque  es bien cierto -tal y como conté en este post- que la idea de «one pill for ill» se encuentra presente en el imaginario de nuestros conciudadanos tanto como en el deseo de los que venden fármacos. Otra cuestión que sí es cierta es que la Industria busca constantemente nichos nosográficos para investigar y vender fármacos destinados a algo concreto, por ejemplo si la disfunción eréctil no fuera considerada una disfunción no habria Viagra, puesto que los ensayos clinicos no pueden hacerse sin ese nicho nosográfico que representa la conceptualización de la enfermedad, disfunción o trastorno.

Los médicos sabemos que no es ni será jamás asi -me refiero ahora a la idea del one pill for ill–  y tenemos que desbrozar constantemente la paja del grano, a eso nos dedicamos algunos: aportar conocimientos traslacionales de qué cosas, qué sufrimientos humanos son susceptibles de ser tratados con fármacos o con cualquier otra cosa y que cosas son inevitables o incurables y que, aun siendo incurables estamos obligados a asistirlas y cuidar de sus sufridores y cómo hacerlo.

Seguramente dentro de las enfermedades con mala prensa está el TDAH  (trastorno por déficit de atencion con o sin hiperactividad) una patologia que se detecta en la infancia y que consecuentemente tiene muchos detractores y defensores paralelamente a la idea compartida por todos de que hemos de cuidar y proteger a nuestros menores, de modo que dedicaré este post a intentar contribuir a aclarar si es o no es una enfermedad, si debe o no tratarse y qué beneficios puede tener ese tratamiento a largo plazo.

Vivimos en un mundo que podria definirse como un mundo con una sobrecarga de estímulos ambientales, la mayor parte de los cuales son ruido para un niño de corta edad. Desde que nacen los niños se habituan a navegar entre enormes dosis de estímulos que proceden de los juguetes, de los familiares, de la televisión, ordenadores, peliculas de series animadas, etc. Los niños aprenden bien pronto quien es el ratón Mickey o Bob Esponja y conocen diálogos enteros de sus series preferidas, juegan con motocicletas, cochecitos, mascotas, y aprenden a manejarse entre las nubes de caras de sus parientes y sus nombres junto con las relaciones complejas que existen entre ellos, aprenden en dos o tres idiomas, canturrean cancioncillas pedagógicas, interactuan con sus iguales y juegan con profesores y cuidadores, van a la piscina, de vacaciones, hacen viajes, excursiones, incluso algunos tocan el piano o hacen actividades extraescolares, etc.

Dicho de una manera comprensible: los niños actuales están sobreestimulados, cognitiva, conductual, afectiva y motóricamente y por que no decirlo: sexualmente también.

¿Qué consecuencias tiene esta sobreestimulación en los cerebros humanos?

Pues depende del genotipo de cada cual: hay niños que crean filtros atencionales bien pronto sin menoscabar sus funciones ejecutivas, otros que nacen con riesgos obstétricos o retrasos importantes y donde están indicadas maniobras de estimulación precoz a fin de que puedan expresar cualidades que dejadas evolucionar espontáneamente se saldarían con déficits importantes de por vida, mientras que otros, a los que llamaremos «genotipos TDAH» reaccionan restringiendo sus outputs a ese mar de sobreestimulación y se situan en una condición de hiporeactividad y aparecen como hiporeactivos o hipoestimulados, algo que en realidad no se corresponde con la realidad como veremos a continuación.

La baja activación (arousal) defensiva correlaciona en los niños con el déficit de atención, son niños que aparecen como distraídos y que no atienden instrucciones, despistados, olvidadizos, temerarios (por falta de aprendizajes sobre los riesgos) y desobedientes que plantean problemas educativos importantes tanto a padres como maestros y compañeros. En realidad el déficit de atención es un obstáculo o filtro que pone el niño ante esa invasión de estimulos ambientales.

Pero cerrar la ventana plástica para la estimulación ambiental tiene tambien consecuencias en la segunda parte de esta historia pues el individuo aprende bien pronto a autoestimularse de forma artificial, usualmente a través del movimiento muscular o la actividad fisica (que es una especie de mantra del cuerpo) y a veces cortocircuitando la reflexión critica (impulsividad) y más tarde a través de drogas, el riesgo, el sexo o la comida. Es interesante saber que fumar tabaco es seguramente una de las formas mas conocidas de autoestimularse y curiosamente una de las pocas causas conocidas de TDAH: las madres fumadoras tienen más probabilidades de tener hijos con TDAH.

En realidad el TDAH no es una enfermedad sino una condición neurobiológica matriz de numerosos trastornos mentales, una condición de riesgo más que una enfermedad en sí misma. Al llegar a adultos los niños con antecedentes de TADH pasan a formar parte de ese grupo de personas con diagnósticos de la personalidad, el más común es el «trastorno limite» de tal modo que los síntomas de «déficit de atención» y los del «trastorno limite» se solapan de tal forma que son indistinguibles. (Miller, 2008)

Y lo son porque el TDAH en realidad no es una enfermedad sino un endofenotipo, es decir algo a medio camino entre el fenotipo y el genotipo, un constructo intermedio en el sentido de Cloninger, o el soporte neurobiológico de la impulsividad y la distraibilidad. El constructo teórico del endofenotipo es muy útil pues se encuentra en mitad de lo ambiental, lo temperamental y lo neurobiológico ofreciendo muchas respuestas a nuestras dudas. Probablemente dentro de la clasificación de Cloninger el endofenotipo más relacionado con el TDAH sea el «sensation seeker» (el buscador de sensaciones), aunque el rasgo de «buscadores de novedad» y el constructo del TADH no sean homogéneos por pertenecer a niveles de definición diversos.

De manera que tratar el TDAH seria en realidad operar sobre ese constructo neurobiológico o endofenotipo y de alguna forma hacer prevención sobre futuros desarrollos anómalos de la personalidad, basta pensar en la enorme cantidad de aprendizajes vitales que un niño con TADH puede llegar a perderse si no se consigue frenar su tendencia a la hipo-hiperactividad. Concretamente se utiliza para eso el metilfenidato que es el psicofármaco más antiguo que existe en la farmacopea psiquiátrica actual y por lo tanto el más conocido y seguro. Sabemos de él que no provoca en absoluto dependencia fisica ni psíquica a pesar de tener un mecanismo de acción muy parecido a las anfetaminas, de modo que cuando lean que el metilfenidato es una droga de abuso no lo crean, no lo es. Su mecanismo de acción es a través del sistema de recaptación de la dopamina y no estimula directamente la producción de la misma, opera en este sentido de manera muy parecida a la fluoxetina (Prozac), solo que este psicofármaco lo hace en el sistema serotoninérgico.

La dopamina esta relacionada con la motivación, la atención y la generación de autodirección y de autotranquilización, de manera que bajos pulsos de este neurotransmisor están relacionados con cierto grado de apatía, distraibilidad, escasa capacidad y motivación para relacionarse con los demás o para recordar datos significativos de nuestros interlocutores necesarios todos ellos para la socialización. Es precisamente la producción de dopamina la que manipulamos al introducir el metilfenidato, la atomoxetina o cualquiera de esos derivados.

Y la verdad es que está demostrado que mejoran los rendimientos escolares de los niños con TDAH al tiempo que mejoran tambien la sociabilidad. Naturalmente no hay que tomarlo de por vida sino quizá solo durante el curso escolar hasta que el cerebro madure por si mismo y ya resulte innecesaria su administración.

Naturalmente existen otros tratamientos para el TDHA y muchos adultos con pequeños signos de haberlo padecido encuentran «caminos» paralelos para mitigar sus sintomas, no cabe duda de que ciertas profesiones y la practica del deporte suponen verdaderos autotratamientos para personas con TDAH y son tambien la causa de empeoramientos cuando por las razones que sea se deban abandonar estas actividades o suspenderlas temporalmente.

Mi opinión es que tanto los detractores como los defensores del término TADH tiene parte de razón. El genotipo TDAH está presente en amplias capas de la población y no emergería de no habitar en entornos audiovisuales cargados de ruido o ambientalmente  sobrecargados. En este sentido el TADH seria una mala-adaptación fenotipica a un entorno de sobreestimulación y seria un precursor de multiples patologias psiquiátricas aunque no necesariamente fatal desde el punto de vista predictivo puesto que el individuo puede utilizar los mismos resortes de la mala-adaptación para derivarlas hacia actividades placenteras y útiles.

Nuestra tarea como educadores es aislar a nuestros hijos de la codicia de los mercados y entender que en realidad ese horizonte de estímulos no es sólo una consecuencia de la complejidad social sino que es en cierta forma una estrategia de marketing de los mercaderes para engatusar a nuestros hijos. Los niños han dejado de ser una edad de transición y se han convertido en un mercado por sí mismos: proteger a nuestros hijos consiste en dotarles de instrumentos para discriminar lo necesario de lo prescindible y sobre todo aislarles de estimulos ambientales nocivos y la mejor forma de enseñar todas estas cuestiones es poner limites tanto a los estimulos que llegan desde fuera como a las respuestas que emergen desde dentro.

Educar es desde luego un verbo muy complejo pero en el aspecto que manejamos aqui es decir como preventivo de fenómenos que están relacionados con la saturación de estimulos es necesario recordar que educar implica reducir la paleta de elecciones y restringir las salidas conductuales.

Bibliografia.-

• Cloninger, C. R., Svrakic, D. M., & Przybeck, T. R. (1993). A psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 50, 975-990.

• Cloninger, C. R., Przybeck, T. R., & Svrakic, D. M. (1991). The tridimensional personality questionnaire: U. S. normative data. Psychological Reports, 69, 1047-1057.
• Miller CJ, Miller SR, Newcorn JH, Halperin JM. «Personality characteristics associated with persistent ADHD in later adolescence». J. Abnor Child Psichology 2008, feb 36 (2): 165-173.